martes, 18 de octubre de 2005
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Dr. Alvaro Paz Castillo (Dr. en Medicina y Cirugía de la U.N.A.H)

PERFIL DEL ESTUDIO DE SINDROME FEBRIL CON ENFOQUE ECOSISTEMICO Y COMUNITARIO EN LA ESPERANZA DURANTE EL 15 DE OCTUBRE 2004 AL 15 DE ENERO 2005


OBJETIVO GENERAL

Investigar la Fiebre como determinante de enfermedades endémicas emergentes y reemergentes, los conocimientos, actitudes y prácticas (CAP), y factores ambientales en las áreas de Influencia al Hospital Enrique Aguilar Cerrato, con el propósito de generar recomendaciones que permitan la toma de decisiones.


OBJETIVOS ESPECIFICOS


1. Caracterizar a la población estudiada desde el punto de vista sociodemográfico.
2. Identificar los casos nuevos de fiebre y sus patologías asociadas para su clasificación como enfermedades emergentes y reemergentes (IRAS, Enfermedades diarreicas, ITU, Dérmicas, Dengue, Malaria y otros.)
3. Identificar las características clínico-epidemiológicas de las personas con fiebre.
4. Identificar los conocimientos, actitudes y prácticas que tienen las personas sobre la fiebre
5. Investigar en la comunidad los factores que condicionan la presencia de la fiebre y sus patologías asociadas desde el enfoque de los CAP de las personas y su medio ambiente(clima, agua, reservorios, cobertura vegetal, cobertura animal).


MARCO TEORICO
SINDROME FEBRIL

La Fiebre es la elevación de la temperatura corporal por encima de los limites circadianos normales como consecuencia de un cambio ocurrido en el centro termorregulador situado en la región anterior del hipocampo1. Se define también como la elevación de la temperatura corporal por encima de 37,5 ºC (99,5 ºF) 2. aunque se dice que la temperatura normal es de 37 oC, en realidad la temperatura corporal media en personas sanas entre los 18 y 40 años es realmente de 36.8+/- 0.4oC, con un nadir a las 6 de la mañana (37.2oC) y un cenit entre las 4 y las 6 de la tarde (37.7oC), en base a ello la fiebre podría definirse como una temperatura superior a 37.2 oC por la mañana o de 37.7 oC por la tarde. La temperatura rectal suele ser 0.6oC más alta, La temperatura axilar es poco representativa de la temperatura interna y tiende a ser 1 °C inferior a ésta.1,2. En las mujeres la temperatura matutina suele ser menor en las dos semanas anteriores a la ovulación, asciende unos 0.6oC con la Ovulación. La temperatura corporal se mantiene normal, pese a las variaciones térmicas ambientales, gracias a la capacidad del centro termorregulador para mantener en equilibrio la producción de calor por los tejidos con la pérdida calorífica.1 El comienzo de la fiebre puede ser brusco o insidioso, ejemplos de fiebre de comienzo brusco son la neumonía neumocócica, el Tifus exantemático y las crisis hemolíticas; de comienzo insidioso habitualmente la tuberculosis y la fiebre tifoidea.3 La Hipertermia es la elevación de la temperatura del cuerpo por encima del nivel de funcionamiento del termostato hipotalámico debida a una perdida insuficiente de calor.1 También se define La hipertermia como un síndrome caracterizado por una elevación incontrolada de la temperatura corporal debida a un fracaso de la termorregulación, bien porque el centro termorregulador no funcione, bien porque los mecanismos calorífugos sean insuficientes o estén inhibidos. Hipertermias verdaderas, pero de poco calibre, pueden producirse en diversas circunstancias: hipertiroidismo, arropamiento excesivo de niños y ancianos o uso de medicamentos que interfieren en la sudación o la vaso dilatación. La lesión del hipotálamo por hemorragias, traumatismos, tumores, enfermedades degenerativas, infartos o encefalitis, aunque con mayor frecuencia produce hipotermia, puede provocar una fiebre central o hipotalámica caracterizada por la ausencia de variación circadiana, anhidrosis, resistencia a los antipiréticos con hipe respuesta a las medidas de enfriamiento externo y disminución del nivel de conciencia; habitualmente se asocian otras disfunciones hipotalámicas, como diabetes insípida.
Los cuatro síndromes hipertérmicos mayores son el golpe de calor, la hipertermia maligna, el síndrome neuroléptico maligno y la hipertermia inducida por fármacos. El reconocimiento precoz de estos síndromes es de capital importancia puesto que un retraso diagnóstico implica un notable incremento de la mortalidad. De forma característica, la hipertermia no responde a los fármacos antipiréticos y debe ser tratada con medios físicos de enfriamiento. La historia clínica es importante para distinguir entre fiebre e hipertermia. Además de la resistencia a los antipiréticos, otras claves que pueden alertar al clínico sobre la presencia de hipertermia son la falta de sudación en un paciente febril y la ausencia de variación circadiana de la temperatura.
El golpe de calor es un grave síndrome de fracaso multiorgánico desencadenado por una elevación incontrolada de la temperatura corporal debido al colapso de los mecanismos termorreguladores ante una sobrecarga térmica, bien exógena (calor ambiental), como ocurre en el golpe de calor pasivo o clásico, bien endógena (ejercicio físico), como ocurre en el golpe de calor activo o por ejercicio. Clínicamente se caracteriza por la tríada de fiebre alta, alteración de la conciencia y anhidrosis.
La hipertermia maligna es una enfermedad fármaco genética caracterizada por el desarrollo de contractura muscular anómala, síndrome hipermetabólico e hipertermia grave tras la administración de anestésicos volátiles (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, metoxiflurano, ciclopropano, éter) o relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina, decametonio). La forma más fulminante de hipertermia maligna ocurre con la combinación de halotano y succinilcolina. En ausencia de factores farmacológicos, el estrés físico o psíquico puede actuar como desencadenante del síndrome en individuos predispuestos.
El síndrome neuroléptico maligno es un efecto indeseable medicamentoso grave, generalmente inducido por neurolépticos, caracterizado por hipertermia, disautonomía, extrapiramidalismo y fluctuación del estado mental. Es una reacción idiosincrásica que suele afectar a varones (en proporción 2invasor, jóvenes (edad media de 40 años), con trastornos psiquiátricos mayores tratados con dosis altas de neurolépticos (butirofenonas, fenotiazinas, tioxantenos); los neurolépticos de última generación (risperidona, clozapina) también han sido implicados. La incidencia es baja, inferior al 1% de los pacientes psiquiátricos tratados con estos fármacos.
Hipertermia inducida por fármacos
La presencia de hipertermia en un paciente joven sin antecedentes de ejercicio físico intenso debe hacer sospechar la existencia de consumo de drogas, como anfetaminas (éxtasis), cocaína, fenciclidina (PCP, polvo de ángel) o derivados del ácido lisérgico (LSD). Los inhibidores de la monoaminoxidasa pueden producir hipertermia, especialmente cuando se asocian a meperidina, dextrometorfano o antidepresivos tricíclicos. Son reacciones idiosincrásicas poco frecuentes, sin relación con la vía de administración ni la dosificación del fármaco. La mayoría de los pacientes están agitados, sudorosos, con delirio combativo y tienen un aumento del tono muscular. El status epilepticus es frecuente. La clínica recuerda a la del golpe de calor activo (hipercalcemia, acidosis, rabdomiólisis, fallo multiorgánico) y la mortalidad es elevada. La hipertermia resulta de la hiperactividad muscular, por lo que resulta útil la administración de dantroleno o curarizantes. 2
La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida por Petersdorf y Beeson en 1961 como la fiebre de más de 38,3 ºC determinada en varias ocasiones, de duración igual o superior a 3 semanas, y la incapacidad de llegar al diagnóstico después de 1 semana de estudio hospitalario. Con la mejoría de las técnicas diagnósticas, el resurgimiento de ciertas enfermedades y la desaparición de otras y el aumento del número de pacientes con inmunodepresión, fue necesario crear una clasificación, la que fue propuesta por Durack y Street en 1991: 1) FOD clásica; 2) FOD nosocomial; 3) FOD neutropénica, y 4) FOD asociada a HIV.
Los criterios diagnósticos para cada categoría son:
FOD clásica
/. Fiebre de 38,3 °C o superior determinada en varias ocasiones
2. Más de 3 semanas de duración
3. Ausencia de diagnóstico etiológico después de 3 días de estancia en el hospital o 3 visitas extra hospitalarias, a pesar de las investigaciones apropiadas
La modificación que se ha introducido con respecto a la definición de Petersdorf y Beeson es el requerimiento de 1 semana de ingreso hospitalario. Algunos autores consideran que es suficiente la presencia de fiebre durante 2 semanas si se cumplen los demás criterios.

FOD asociada a HIV
/. Fiebre de 38,3 °C o superior determinada en varias ocasiones
2. Serología positiva frente al HIV
3. Fiebre de más de 4 semanas de duración en el paciente ambulatorio y superior a 3 días si el paciente se encuentra hospitalizado.
4. Ausencia de diagnóstico etiológico después de 3 días de hospitalización a pesar de las investigaciones apropiadas, incluyendo al menos 2 días de incubación de los cultivos
FOD nosocomial
1. Fiebre de 38,3 °C o superior determinada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado en una unidad de agudos
2. La infección no está presente ni en período de incubación a su ingreso
3. No se ha establecido el diagnóstico después de 3 días de estudio, que debe incluir la incubación de los cultivos durante al menos 2 días

FOD neutropénica
1. Fiebre de 38,3 °C o superior determinada en varias ocasiones
2. Menos de 500 neutrófilos/µL (o en riesgo de disminución por debajo de este nivel en 1 o 2 días)
3. No se ha realizado el diagnóstico después de 3 días de estudio, que debe incluir la incubación de cultivos al menos 2 días.2

PIROGENOS
Son sustancias que producen fiebre, se dividen en exógenos y endogenos, los
Exógenos son ajenos al huésped, mientras los endógenos son producidos por
el huésped, en respuesta a estímulos iniciadores que suelen ser desencadenados por la
Infección o la inflamación. El pirógeno exógeno mas conocido esta formado por un
grupo heterogéneo de Moléculas que poseen todas las bacterias gramnegativas y que se
denomina Endotoxina.
En general los pirógenos exógenos actúan sobre todo estimulando a las células del
huésped (monocitos y macrófagos) para que elaboren pirógenos endógenos, sin embargo
pueden actuar también directamente sobre las células endoteliales del cerebro para
producir fiebre. Los pirógenos endógenos son polipéptidos elaborados por distintas
células del huésped, especialmente los monocitos/macrófagos, se forman localmente o
en todo el organismo, penetran en la circulación y producen fiebre actuando sobre el
centro termorregulador del hipotálamo. Las principales citocinas productoras de fiebre
parecen ser la IL-1α, la IL-1β, el factor de necrosis tumoral (FNTαGuiño, el interferón, y la
Interleucina -6 (IL-6). Cuando cualquiera de estas citocinas se administra al hombre por
vía endovenosa al cabo de una hora aparece escalofríos y fiebre. La IL-1α, la IL-1β
son las más pirógenas, pues producen temperaturas de 39 oC cuando se inyectan dosis
de 1-10 ηg/Kg. de peso. 1

Homeostasis de la temperatura corporal. El hombre, como ser homeotermo, mantiene su temperatura corporal dentro de unos estrechos márgenes gracias a la capacidad del centro termorregulador, situado en el área preóptica del hipotálamo anterior, de equilibrar los mecanismos de producción y disipación del calor corporal. En condiciones normales, la temperatura corporal interna oscila entre 37 y 38 °C y sigue un ritmo circadiano, con un pico máximo vespertino y un mínimo entre las 2,00 y las 4,00 de la madrugada, siendo la amplitud de esta variación nictemeral de unos 0,6 °C. Las fuentes generadoras del calor corporal son la actividad muscular y las reacciones metabólicas. Habitualmente, la mayor parte del calor corporal se disipa mediante pérdidas sensibles (convección, radiación y conducción). Si la temperatura corporal aumenta por un estrés térmico exógeno (calor ambiental) o endógeno (fiebre, ejercicio) el principal mecanismo disipador son las pérdidas insensibles: la evaporación a través de la sudación y la hiperventilación. Si la humedad ambiental es alta, los mecanismos de evaporación pierden en gran medida su eficacia. Cuando aumenta la temperatura corporal se produce una vaso dilatación periférica que posibilita una mayor pérdida de calor por convección y radiación (al aumentar el flujo sanguíneo cutáneo) y evaporación (por el incremento de la sudación). El centro termorregulador hipotalámico también envía estímulos a la corteza cerebral para modificar las pautas de conducta (búsqueda de refugio e hidratación, uso de ropa adecuada). La ausencia de este control voluntario (ancianos, comatosos, enfermos psiquiátricos) predispone al golpe de calor. El proceso de aclimatación al calor requiere entre 4 y 7 días, y provoca una sobrecarga circulatoria pues disminuyen las resistencias periféricas, aumentan la frecuencia y el gasto cardíaco y se origina un incremento de la volemia del 6-7% por la activación de la hormona antidiurética (ADH) y del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los individuos aclimatados secretan un mayor volumen de sudor (hasta 2-3 L/h), con una menor concentración de sodio en él (5 mEq/L), que los individuos no aclimatados (10-80 mEq/L). En condiciones básales la producción de calor corporal es de unas 70 Kcal./m2/h. El ejercicio físico puede generar 300-900 Kcal./h, mientras que la capacidad disipadora de la sudación es de unas 500-600 Kcal./h; por tanto, una termogénesis excesiva, especialmente si el ambiente es caluroso y húmedo, puede sobrepasar la capacidad termorreguladora del organismo.2. Las neuronas de la región preóptica del hipotálamo anterior y las del hipotálamo posterior reciben dos clases de señales, una de los nervios periféricos correspondientes a los receptores de calor y el frío, y otra que marca la temperatura de la sangre que baña la región, ambas son integradas por el centro termorregulador con el fin de mantener la temperatura normal. Los grupos de neuronas situadas en la región preóptica/hipotalámica anterior reciben su riego sanguíneo a través de una rica red vascular permeable donde la barrera hematoencefálica funciona de forma restringida. Esta red vascular especializada recibe el nombre de Lámina terminal. Es probable que estás células liberen metabolitos del ácido araquidónico cuando las citocinas pirógenas endógenas se ponen en contacto con ellas. Se supone pues que este metabolito (la prostaglandina E2 principalmente) penetra en el área preóptica/hipotalámica anterior y provocan la Fiebre. Cuando se alcanza ese otro nivel de termorregulación elevado, las señales se dirigen a diversos nervios periféricos, especialmente a las fibras simpáticas que inervan los vasos sanguíneos de la periferia y éstos a su vez sufren vasoconstricción y favorecen la conservación del calor, 1,4 también envía señales a la corteza cerebral para iniciar ciertos cambios de comportamiento, como adoptar ciertos cambios de postura, buscar ambientes templados y abrigarse con más ropa. Con estás modificaciones la temperatura corporal suele elevarse 2-3 oC, si el hipotálamo exige mas cantidad de calor aparece contracciones musculares involuntarias que aumentan su producción. La conservación del calor, sumada a la mayor producción del mismo, continúa hasta que la temperatura de la sangre que baña las neuronas del hipotálamo anterior se equilibra con el nuevo nivel, alcanzado ese punto, el hipotálamo mantiene esa temperatura propia del estado febril. Con la fiebre el crecimiento y la virulencia de algunas especies bacterianas se alteran a elevadas temperaturas, los neumococos del tipo III son sensibles a temperaturas de 41 oC, creciendo mal y produciéndoles auto lisis. Cuando la temperatura alcanza los valores de fiebre aumentan aparentemente el poder fagocitario y bactericida de los neutrofilos y el poder citotóxico de los linfocitos; de ahí que la fiebre aumente las posibilidades de sobrevivir a las infecciones. Sin embargo la fiebre supone unos costes considerables para el huésped. Por cada grado de elevación de temperatura se aumenta el consumo de oxigeno en un 13% y se produce un incremento en las necesidades de líquidos y calorías. Los fetos sufren mayor estrés cuando la fiebre aumenta sus demandas metabólicas ocurriendo lo mismo en pacientes cuyo riego cardiaco y cerebral se encuentran al límite. Se aumenta el catabolismo muscular, lo que va seguido de perdida de peso corporal y un balance nitrogenado negativo. Disminuye la agudeza visual y puede producir delirium y estupor. Los niños están predispuestos a sufrir convulsiones, principalmente si tienen antecedentes convulsivos. Un solo episodio de fiebre mayor de 37.8 oC en el primer trimestre del embarazo duplica el riesgo de que el feto presente defectos del tubo neural.1

Manifestaciones Que Acompañan a la Fiebre
Los escalofríos, una sensación de frialdad que acompaña a muchos cuadros febriles, forman parte de la respuesta del sistema nervioso central a la demanda de un reajuste por parte del centro termorregulador destinada a producir más calor. La Tiritona o profundo escalofrío, junto con la pilo erección y acompañada de castañeo de dientes y de fuertes temblores, es frecuente en las enfermedades bacterianas, protozoarias y en la gripe, pero no en otras infecciones virales. La Sudoración aparece cuando se ponen en marcha los mecanismos de la perdida de calor, gracias al tratamiento antipirético, al logro de un nuevo techo térmico o a la desaparición de los estímulos febriles, el sudor al evaporarse favorece la perdida de calor. Las alteraciones de la conciencia y las convulsiones son comunes en las primeras y en las últimas etapas de la vida, así como en los pacientes con demencia, insuficiencia hepática o Insuficiencia renal crónica y en adultos epilépticos. 1
El paciente febril tiene una facies rubicunda y sudorosa, su piel es en un comienzo seca y pálida y luego húmeda y roja; presenta taquicardia, cuya cuantía se relaciona con la intensidad de la fiebre, aumentando la frecuencia del pulso en 10-15 pulsaciones por grado de fiebre y la frecuencia respiratoria en 4-5 respiraciones por cada grado de fiebre; la elevación prolongada de la fiebre superior a 41 oC puede ocasionar daño cerebral permanente y si pasa de 43 oC puede provocar coma y muerte. 3

Tipos de Fiebre
El amplio uso que se hace de los antipiréticos, glucocorticoides y antibióticos puede alterar la evolución de la fiebre hasta el punto que los modelos clásicos de la fiebre, dejan de observarse. La disociación del pulso y la temperatura (bradicardia relativa), aparece en la Fiebre tifoidea y en la Brucelosis, leptospirosis, fiebre por fármacos y fiebres facticias; también puede indicar un trastorno en la conducción cardiaca, como en la fiebre reumática.
La fiebre puede ser Continua, Intermitente, Remitente o Recidivante:
Fiebre Continua: Es aquella en la que la elevación térmica persiste, ofreciendo solo variaciones mínimas, 1,3 ejemplos son la Neumonía Neumocócica, tifus exantemático y fiebre tifoidea en periodo de estado. 3
Fiebre Intermitente: hay exageración del ritmo circadiano, llegan en momentos a lo normal, si esa variación es extraordinariamente intensa se denomina héctica o séptica, siendo frecuentes en las infecciones generalizadas o de localización profunda, en las neoplasias malignas y en la fiebre por medicamentos 1,3.
En La Fiebre Remitente: la temperatura desciende cada día, pero sin llegar a valores normales, 1,3 es típica de la tuberculosis, enfermedades virales, muchas infecciones bacterianas y de procesos no infecciosos. 1
La fiebre recurrente: los episodios febriles están separados por intervalos de temperatura normal, 1,3 cuando aparece los días primero y tercero se llama terciana, como la causada por Plasmodium vivax, cuando es en los días primero y cuarta se denomina cuartana causada por plasmodium malariae. 1, 6,9
Otros tipos de fiebre recurrente se mencionan la fiebre de Pelebstein que se caracteriza por fiebre que dura 3-10 días y periodos apiréticos de 3-10 días, y es clásica de la enfermedad de Hodgkin y otros linfomas; en la neutropénica cíclica la fiebre aparece cada 21 días; también en las infecciones por Borrelia y en la mordedura de rata hay unos días de fiebre, seguidos de otro periodo de días sin ella para terminar con una nueva recidiva febril. 1

Causas de Fiebre
La Fiebre Puede deberse a una amplia lista de enfermedades, algunas de ellas habituales, pero que con frecuencia presentan manifestaciones clínicas iniciales, localización o evolución clínica, poco comunes o atípicas. En otros casos, enfermedades poco frecuentes pueden ser la causa de FOD. Desde un punto de vista práctico vamos a diferenciar las causas de FOD en cuatro grandes apartados: enfermedades infecciosas, neoplasias, conectivopatías-vasculitis y otras causas (miscelánea). Existe además una proporción nada despreciable de casos en los que, a pesar de una investigación completa y observación prolongada, no se consigue llegar a un diagnóstico etiológico.
En la mayoría de las series publicadas las enfermedades infecciosas siguen siendo la primera causa de FOD, con una frecuencia entre el 30-40%, seguida de las neoplasias con un 20-30%, las vasculitis y colagenosis con un 10-15% y las agrupadas en miscelánea con un 15-20%. En un porcentaje que oscila alrededor del 10% de los casos en la mayoría de las series no se llega a un diagnóstico definitivo, aunque en la mayoría de los casos el seguimiento muestra un curso benigno y autolimitado, con curación completa en muchos casos.
Enfermedades infecciosas
Las enfermedades infecciosas siguen representando la primera causa de FOD, aunque la frecuencia particular de algunas de ellas haya disminuido de una forma significativa debido a la mejora y estandarización de las pruebas y de las técnicas de imagen.
Los abscesos, fundamentalmente los intra abdominales y pélvicos, que antiguamente constituían una causa frecuente de FOD, han disminuido de forma significativa, debido fundamentalmente al desarrollo y realización sistemática de técnicas diagnósticas como la ultrasonografía, que hoy es considerada una técnica de primera línea en el estudio de la FOD, y la TC, que deberá realizarse cuando la ecografía no aporte datos al diagnóstico y persista la fiebre. En pacientes ancianos hay que pensar además en la perforación inadvertida de una víscera hueca. Las infecciones de la vía biliar (colecistitis, empiema, colangitis) también han disminuido de forma muy significativa por idénticas razones que los abscesos de localización intraabdominal. Si bien constituyen una posible causa de FOD, sobre todo en los pacientes de edad avanzada. La endocarditis infecciosa es hoy día una causa mucho menos frecuente de FOD, en función de la mejora de las técnicas diagnósticas como la ecografía bidimensional, ya sea transtorácica o transesofágica, que tienen una alta sensibilidad para la visualización de vegetaciones. Además, las técnicas de cultivos que se realizan en la actualidad hacen que sea menos probable la endocarditis con hemocultivo negativo. Las infecciones del tracto urinario, incluyendo la prostatitis, pueden cursar con muy escasos síntomas de localización y ser causa de FOD. Las infecciones en otras localizaciones, como osteomielitis, abscesos paravertebrales, espondilodiscitis, sinusitis y abscesos dentarios, también deben ser consideradas como probables causas de fiebre. La leptospirosis a partir de la primera semana de la enfermedad no puede ser diagnosticada mediante hemocultivos y puede ser causa de FOD. Por tanto, en zonas endémicas hay que proceder a su estudio serológico. La infección aguda por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr han sido descritas como causa de FOD en la bibliografía internacional, por lo que la serología frente a estos microorganismos debe incluirse en el protocolo de la FOD. La prevalencia de leishmaniasis como causa de FOD es variable y depende del área geográfica. En la mayoría de los casos de FOD debidos a hidatidosis, los quistes muestran sobre infección bacteriana. La enfermedad de Whipple, que en la actualidad se considera como de etiología infecciosa (Tropherima whippelii), es reconocida como causa de FOD, y para su diagnóstico es necesario el realizar la biopsia intestinal. La infección por HIV puede cursar como fiebre de larga duración y ser, por tanto, causa de FOD, independientemente de que esté asociada o no a una infección oportunista. La serología HIV debe ser una prueba diagnóstica de primera línea en la fiebre prolongada. Aunque la FOD en la infección por HIV se considera hoy como una entidad diferenciada, conviene considerarla como causa de FOD de forma independiente. 2
MALARIA
Es una enfermedad Parasitaria aguda de evolución crónica, caracterizada por fiebre, o accesos febriles intermitentes, esplenomegalia y Anemia, producida por Protozoos del genero Plasmodium, transmitida en la Naturaleza por mosquitos del Genero Anopheles1, es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano, debido a que afecta a más de 500 millones de personas y causa anualmente entre 1 y tres millones de muertes. 5,6 Casi todas las infecciones que presenta el ser humano están producidas por cuatro especies del genero Plasmodium, con ciertas especies de malaria, se pueden producir formas latentes que pueden provocar recaídas meses o años más tarde. La malaria también puede transmitirse a través de transfusiones de sangre de personas infectadas o por utilizar agujas o jeringas contaminadas. . Esta enfermedad es la primera causa de enfermedades debilitantes, con más de 200 millones de casos cada año en todo el mundo. 5,6,7 "Esta enfermedad en Honduras no es nueva y la misma se está produciendo desde Santa Bárbara hasta Gracias a Dios, en Choluteca y Valle se reporta en menor medida".
En Nicaragua, al igual que en zonas tropicales y subtropicales del mundo, la malaria Plasmodium falciparum ataca sin compasión y continúa siendo una gran amenaza. La transmisión de esta enfermedad está muy relacionada con aquellas áreas donde la humedad y las lluvias son más extensas y son zonas que han sido escenario de conflictos bélicos o disturbios sociales, con bajos índices de desarrollo social.6 En Honduras los departamentos más afectados son los de Colon con 35.42% de los casos, seguido por los Departamentos de Atlántida(14.31%), Olancho (14.03%), seguidos por Yoro (8.78), Comayagua (6.94%) y Gracias a Dios (8.39%). Además notamos que los menos afectados son los de Intibucá (0.02%), Ocotepeque (0.08%) y Copan (0.07), correspondiendo estos a la zona occidental de nuestro país. 8
El período de incubación de la enfermedad varía entre 8 y 30 días; es más corto en el caso de P. falciparum y más largo para P. malariae. Ciertas cepas de P. vivax pueden presentar períodos de incubación de hasta 9 meses, como se demostró en zonas afectas de la ex Unión Soviética.
Sea cual fuere la especie de plasmodio, el cuadro clínico está dominado por la crisis febril característica palúdica: tras unas horas de malestar general, cefaleas y mialgias, aparecen escalofríos con intensa sensación de frío, que requiere cubrirse con abundante ropa en cualquier estación del año. Tras este período frío, que dura 15-60 min., aparece el período caliente o febril, con rubefacción facial, piel seca y elevaciones térmicas que pueden alcanzar hasta los 41 °C. Este estadio suele durar 2-6 h. El tercer período, o de lisis, se caracteriza por gran sudación, descenso de la temperatura, abatimiento y somnolencia. Este período suele durar 2-4 h. 9
Dengue
Es una enfermedad infecciosa aguda producida por arbovirus, transmitida por mosquitos, propia de áreas tropicales y subtropicales distribuidas por todo el mundo, cuya incidencia es máxima tras la estación de las lluvias. Por lo general adopta dos formas, el dengue "clásico" o leve y el dengue "hemorrágico" o grave. En los últimos años se han comunicado con mayor frecuencia casos importados en viajeros procedentes del sudeste asiático (especialmente Tailandia), India, China, América Central y del Sur (excepto Chile, Paraguay y Argentina), el Caribe, México y África. El virus pertenece a la familia Flaviviridae. Serológicamente se han identificado cuatro serotipos de virus dengue (DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4). Existe escasa inmunidad cruzada entre los anticuerpos suscitados por los cuatro serotipos, de modo que al sufrir la enfermedad se adquiere inmunidad contra el serotipo responsable, pero no contra la producida por los otros tres serotipos. La incubación dura de 3 a 14 días (promedio 7-10 días). El comienzo suele ser súbito, con aumento rápido de la temperatura, escalofríos y dolores intensos, en especial en la región lumbar, la nuca y los hombros, mialgias difusas y artralgias de las articulaciones mayores, sobre todo la rodilla y la cadera (fiebre quebrantahuesos). Este cuadro clínico es expresivo en los casos secundarios. Puede existir conjuntivitis y adenopatías generalizadas, sin hepatomegalia ni esplenomegalia. La bradicardia relativa es común. La fiebre persiste 1 o 2 días y luego desciende, pero puede subir de nuevo al cabo de 2 días, para durar un total de 3-7 días. Entre los días tercero y quinto puede aparecer exantema pruriginoso, parecido al del sarampión o la escarlatina (más común en casos primarios). Por lo general hay leucopenia con desviación hacia la izquierda. En algunas epidemias se registran casos con complicaciones viscerales (diarreas sanguinolentas, miocarditis) o manifestaciones nerviosas (meningitis, encefalopatía). En otras epidemias el curso es muy leve y cura en muy pocos días. En casos de dengue importado (viajeros) el cuadro clínico suele estar dominado por la existencia de fiebre alta, escalofríos, fatiga y cefalea grave. La presencia de mialgias, artralgias y exantema es más rara. La alteración biológica más habitual es la trombocitopenia y anomalías de la función hepática. Dado que la inmunidad frente al Dengue es de corta duración, se ha sugerido que la reinfección (por cualquiera de los serotipos del virus), cuando la inmunidad no es todavía protectora (primeros 6 meses), acelera y agrava la segunda fase de la infección, con producción de lesión vascular por los complejos anticuerpo-virus, predisponiendo a la aparición de Dengue hemorrágico, la fiebre se inicia en forma brusca, con un cuadro clínico similar al del dengue clásico, dura 3-5 días y se sigue de una erupción petequial o equimótica. En la mayoría de los casos es posible detectar hepatomegalia y poli adenopatías. Suele existir trombocitopenia, dato que sugiere evolución a Dengue Hemorrágico. Súbitamente, el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, shock, CID y hemorragias gastrointestinales masivas. El shock es el signo de peor pronóstico. Otras complicaciones agudas incluyen neumonía, derrame pleural, encefalitis y miocarditis. 10
Fiebre entérica o fiebre Tifoidea
Es un síndrome clínico que puede ser producido por S. typhi, llamado entonces fiebre tifoidea, o con menor frecuencia por S. paratyphi A, B o C, denominado fiebre paratifoidea. Clínicamente se caracteriza por un curso febril prolongado, bacteriemia mantenida sin afección endotelial o endocárdica y estimulación importante del sistema reticuloendotelial que ocasiona esplenomegalia, toxicidad sistémica y leucopenia. Es más frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. El período de incubación es de 7 a 21 días, siendo más prolongado cuanto menor sea el número de bacterias ingeridas. Transcurrida una semana aparece un cuadro insidioso de fiebre, malestar general, anorexia, cefalea y artromialgias. Después de otra semana de evolución se establece la fase de estado con fiebre de 40 ºC, diaforesis y ocasionalmente escalofríos. Son muy usuales la cefalea intensa, los síntomas respiratorios, en forma de tos y odinofagia, la confusión mental y el estreñimiento. En el examen físico se observa a un paciente con signos de enfermedad grave, bradicardia relativa para el grado de hipertermia, hepatoesplenomegalia en más del 50% de los casos, distensión abdominal con bazuqueo y dolor a la palpación y presencia de la típica roséola en la piel de la región superior del abdomen o del tórax en un 30% de los pacientes. Si no se instaura un tratamiento antibiótico apropiado, la enfermedad persiste durante 3 o 4 semanas, con progresiva resolución de los síntomas, aunque a veces aparecen las complicaciones características del proceso al final de este período. En contraste, tras una terapia adecuada la fiebre y el resto de los síntomas usualmente se resuelven en menos de una semana.
Los datos de laboratorio más relevantes son leucopenia de 2-4 ´ 109/L, anemia normocítica normocrómica, trombocitopenia moderada e hipofibrinogenemia. La aparición súbita de leucocitosis superior a 10 ´ 109/L indica la posibilidad de perforación intestinal, hemorragia o complicación metastásica piógena. El diagnóstico definitivo se establece por el aislamiento del microorganismo causal en cualquier muestra procedente del paciente, usualmente en hemocultivos. Durante la primera semana de la enfermedad, entre un 70 y un 90% de los pacientes tienen hemocultivos positivos y sólo en un 10-15% de los casos se aísla el microorganismo de las heces. Sin embargo, la frecuencia de coprocultivos positivos aumenta con el progreso de la infección, alcanzando un máximo de un 75% durante su tercera o cuarta semanas. La mayoría de los pacientes presentan un incremento de cuatro o más veces en el título de aglutininas frente al antígeno somático O de Salmonella durante el curso de la enfermedad. 11
Neoplasias
La fiebre es un signo común en el paciente con neoplasia. Se debe a una infección asociada o a la liberación directa de pirógenos por el tejido neoplásico o por los leucocitos del paciente. En ocasiones precede a la neoplasia, siendo su manifestación principal o dominante. Las neoplasias que con mayor frecuencia cursan con FOD son los linfomas, tanto la enfermedad de Hodgkin, como los no-hodgkinianos. Las leucemias y el mieloma se han descrito asimismo como causa de FOD. La fiebre intermitente puede ser el signo de presentación en más del 15% de los enfermos con carcinoma de células renales o hipernefroma. Los tumores hepáticos primarios o metastásicos también pueden cursar con fiebre, pero con las técnicas diagnósticas disponibles en la actualidad raramente ocasionan FOD. Otras neoplasias que pueden dar fiebre son las neoplasias pancreáticas, de estómago, colon, pulmonares y otras, así como los sarcomas óseos.
Dentro de las neoplasias benignas, merece la pena destacar al mixoma auricular, cuyas manifestaciones incluyen fiebre, síncope, insuficiencia cardiaca congestiva, embolias pulmonares y periféricas, pérdida de peso, mialgias, artralgias y erupción cutánea. La sospecha clínica surge cuando se detecta un soplo que varía con la posición del enfermo. El diagnóstico se comprueba por ecocardiagrafía.
conectivopatías-vasculitis
El lupus eritematoso sistémico (LES) y el grupo de las vasculitis tipo panarteritis nodosa (PAN) representaban las causas más frecuentes de FOD. Sin embargo, en los últimos 10 años su incidencia como causa de FOD ha disminuido significativamente debido a lo sencillo y rápido del diagnóstico inmunológico, sobre todo en el caso del LES. La PAN sigue siendo una causa relativamente frecuente y grave de FOD; Debe sospecharse en base a la presencia de HTA, insuficiencia renal y otras manifestaciones de afección multisistémica. En la actualidad, las causas más a tener en cuenta dentro de este apartado son la arteritis de células gigantes y la enfermedad de Still del adulto.
Miscelánea
Dentro de este grupo ocupan un papel preponderante las enfermedades granulomatosas. Entre ellas destacan: la hepatitis granulomatosa, la sarcoidosis y la enfermedad de Crohn. La hepatitis granulomatosa puede tener una etiología múltiple como: infecciosa (tuberculosis, brucelosis, fiebre Q, salmonelosis), neoplásica (linfoma) o sarcoidósica. Cuando no se llega a ninguna etiología hablamos de granulomatosis hepática idiopática. La sarcoidosis puede presentarse sólo con fiebre, aunque generalmente aparece afección pulmonar, ganglionar y cutánea. La enfermedad de Crohn presenta en ocasiones manifestaciones extraintestinales o la clínica digestiva tarda en aparecer, por lo que a veces es necesario la realización de un estudio digestivo con contraste baritado en el protocolo diagnóstico de la FOD. Otras enfermedades intestinales, como la colitis ulcerosa y la diverticulosis de colon, pueden provocar fiebre de origen desconocido, aunque con menor frecuencia que la enfermedad de Crohn.
La FOD puede ser la única manifestación de tromboembolias pulmonares de repetición (generalmente microembolias). La fiebre mediterránea familiar cursa con fiebre, dolor toraco-abdominal, artralgias y cefalea; la fiebre puede ser intermitente o prolongada y en ocasiones es el signo predominante. Esta enfermedad puede afectar a individuos sin relación aparente con las poblaciones judía, árabe o aramea.
Son numerosos los fármacos que pueden causar fiebre y es por tanto muy importante en la anamnesis identificarlos y suprimir aquellos que no sean absolutamente imprescindibles. Dentro de estos tenemos Salicilatos, Penicilina,
Anfotericina B, Cefalosporinas, Fenitoina, Quinidina, Sulfamidas, Difenilhidantoinas, Hidralazina, Izoniacida, Ibuprofeno, Mercaptopurina, Metildopa, Furantoina, entre otros.
Las enfermedades hepáticas, como la hepatitis alcohólica, hepatitis crónica activa y la cirrosis hepática, han sido descritas también como causa de FOD. En ocasiones, la fiebre en el cirrótico no es debida a la enfermedad, sino a complicaciones infecciosas. La tiroiditis subaguda puede presentarse como FOD, la neutropenia cíclica se caracteriza por la depresión de la cifra de leucocitos cada 21 días, con aumento de predisposición a las infecciones, con lo cual pueden surgir cuadros de fiebres periódicas y recurrentes.
La febrícula (37,3-38 ºC) prolongada puede aparecer en mujeres jóvenes y ser fisiológica. Se explica por un anormal ritmo circadiano y se presenta de forma intermitente acompañada de otras manifestaciones inespecíficas. No cumple criterios de FOD y no suelen ser necesarias exploraciones que pueden resultar peligrosas y costosas. La febrícula prolongada a partir de la edad media de la vida debe valorarse como una fiebre elevada.
La fiebre facticia y autoinducida es responsable de al menos el 3% de las FOD. Se consigue por la manipulación del termómetro o la inoculación de ciertas sustancias (orina, heces) y suele ser muy prolongada. Con frecuencia se trata de mujeres que tienen algún tipo de relación con la profesión sanitaria. Los trastornos psíquicos o psicológicos subyacentes son muy variables y oscilan entre las neurosis o trastornos más profundos de la personalidad. 2
Pruebas de Laboratorio
Existen pocos síntomas en medicina que ofrezcan tantas posibilidades diagnosticas como la fiebre. Si la historia, el contexto epidemiológico o la exploración física sugieren algo más que una simple infección viral o una faringitis estreptocócica, entonces está indicado acudir al laboratorio. El ritmo y la complejidad de las pruebas que se soliciten dependerán de la marcha, diagnostico y estado de inmunidad, se puede guiar por ciertas normas como las siguientes:
Patología Clínica: Las pruebas auxiliares deben consistir en unos hemogramas completos, realizando la formula leucocitaria para identificar los eosinófilos, las formas juveniles, las granulaciones toxicas o los cuerpos de Dhole, las tres últimas indican una infección bacteriana. Se puede observar neutropenia en algunas infecciones bacterianas, LES, por fármacos, salmonelosis, linfomas; Linfocitosis: Tuberculosis, dengue, varicela, rubéola, sarampión. La monocitosis es un hallazgo propio de la fiebre tifoidea, tuberculosis, brucelosis y linfomas. La eosinofilia puede asociarse a reacciones de hipersensibilidad a los fármacos, enfermedad de Hodgkin, insuficiencia suprarrenal y ciertas infecciones por metazoos. Si el proceso febril parece ser grave, o se prolonga, se debe examinar cuidadosamente el frotis sanguíneo, la velocidad de eritrosedimentación, análisis de orina con estudio de sedimento. Está indicado estudio de medula ósea si se sospecha infiltración medular por agentes patógenos o células tumorales. En el examen de heces hay que buscar sangre oculta, leucocitos, huevos o parásitos.
Bioquímica: Se deben medir los niveles de electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, pruebas de función hepática, si se sospecha como órgano diana.
Microbiología: En determinados casos está indica realizar frotis y cultivo de material obtenido de la garganta, uretra, ano, cuello uterino, y vagina. Examen de esputo en cualquier paciente con fiebre y tos. Hemocultivos, urocultivo, si se sospecha en enfermedad grave. Cultivo de líquido cefalorraquídeo si hay meningismo, cefalea intensa o alteraciones de la conciencia.
Radiología: forma parte del estudio de cualquier enfermedad febril grave.
Tratamiento
Lo primero que hay que esclarecer es si estamos ante un cuadro de fiebre o de hipertermia, ya que en está última sirve de poco los intentos por descender el nivel de funcionamiento del termostato hipotalámico, cuando ya está normalizado. Hay que aplicar inmediatamente recursos fríos para obtener el enfriamiento, líquidos por vía intravenosa y algún fármaco adecuado, como el dantroleno en el caso de la hipertermia maligna y el síndrome neuroléptico maligno o la fisostigmina en caso de sobredosis con antidepresivo triciclito. También está indicado el lavado gástrico y el lavado peritoneal con solución salina fría e incluso la hemodiálisis y la derivación cardiopulmonar con sangre enfriada.
En la hiperpirexia (temperatura mayor de 41 oC) está claramente indicada la utilización de antipiréticos, así como el enfriamiento con medidas físicas, mientras los antipiréticos consiguen acelerar el reajuste del termostato hipotalámico. Hay pocas pruebas de que la fiebre moderada sea nociva, salvo en los casos de niños con convulsiones febriles, mujeres embarazadas y pacientes con deterioro de la función cardiaca, pulmonar o cerebral. Con frecuencia se suprime la fiebre innecesariamente, y la prescripción de antipiréticos puede dificultar la obtención de datos clínicos importantes. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los glucocorticoides, pueden enmascarar los signos inflamatorios de una infección localizada, haciendo que pasen desapercibidos e incluso que aumente su difusión. Hay que evitar la aspirina en niños con enfermedades virales, dado la posibilidad de un síndrome de Reye, que se haya acompañado a la gripe. El paracetamol inhibe muy escasamente la ciclooxigenasa en los tejidos periféricos, y por eso carece de acción antiinflamatoria; sin embargo en el sistema nervioso central, se oxida convirtiéndose en un inhibidor activo de la ciclooxigenasa, lo que explica su poder antipirético. Los glucocorticoides son antipiréticos potentes, pero sus potentes efectos inmunosupresores y antifagocitarios reducen su utilidad a aquellos estados febriles donde la inflamación es el principal factor patogénico implicado, como en la meningitis bacteriana, pericarditis tuberculosa y vasculitis.
Tratamiento Específico.
Las medidas terapéuticas más especificas se basan en el diagnostico diferencial de cada paciente, incluidas las probabilidades relativas de los procesos que encierran una amenaza para la vida.1, 2

Vigilancia Epidemiológica
Tiene como objetivo optimizar la oportunidad y confiabilidad de la información epidemiológica para la toma de decisiones, estableciendo un sistema mínimo de información para detectar oportunamente el inicio de brotes epidémicos de las principales enfermedades transmisibles y otras que se comporten como brotes epidémicos; además proporciona pautas para vigilancia, diagnostico y control epidémico de las enfermedades sujetas a vigilancia. 12 En 1975 la OMS da a conocer una definición integral, teniendo en cuenta el lugar que ocupan los factores ambientales dentro de la Vigilancia Epidemiológica: "Se entiende como: la comparación y la interpretación de información, obtenida de programas ambientales y de monitoreo en salud, así como de otras fuentes adecuadas, con el fin de proteger la salud humana a través de la detección de cambios adversos en el estado de salud de las poblaciones, los cuales se pueden deber a factores ambientales peligrosos, todo ello con el fin de proporcionar la información necesaria para una intervención efectiva". 13 Para la década de los 90 el Centro de Control de las Enfermedades de los Estados Unidos (CDC de Atlanta) propone una definición mucho más abarcadora de la vigilancia, unificando, los criterios ambientales, epidemiológicos, sociales, los factores de riesgo en la prestación de los servicios de salud, entre otras, dándole el nombre de Vigilancia en Salud, considerándola como "El seguimiento, recolección sistemática, análisis e interpretación de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas, para ser utilizados en la planificación, implementación y evaluación de programas de salud pública, incluyendo como elementos básicos la diseminación de dicha información a los que necesitan conocerla, para lograr una acción de prevención y control más efectiva y dinámica en los diferentes niveles de control. 14 Los sistemas de vigilancia tienen en común 7 características básicas: la Intervención sobre problemas de salud (daños, riesgos y determinantes), con énfasis en problemas que requieran atención continua, operacionalizando del campo de riesgo, existiendo una articulación entre las acciones de promoción, prevención y curativas, logrando la actuación intersectorial, definiéndose las acciones sobre un territorio definido con una intervención planificada. El resultado final de la vigilancia será la toma de acciones que permita la corrección de las desviaciones observadas.15 En general la "Vigilancia en Salud Pública" es esencial en los procesos de prevención de enfermedades y promoción de la salud; es una herramienta vital en la ubicación de recursos del sistema de salud, así como en la evaluación de la eficiencia de programas y servicios.16 En Honduras se ha instituido el Análisis de Salud según condiciones de vida “ASIS-SCV” el que constituye un puente de entendimiento que intenta conectar los procesos de vigilancia epidemiológica, los procesos de asignación de recursos y la búsqueda de equidad en salud como principio básico de la agenda vigente de reforma de salud; en la misma se ha logrado disponer de evidencia acerca de los patrones de ocurrencia diferenciada según los estratos de Necesidades Básicas Insatisfechas “NBI”construidos. Su objetivo inmediato consiste, en la práctica, en lograr erradicar o modificar el patrón de morbilidad / mortalidad fuertemente cargado a enfermedades evitables tratando de inducir cambios substanciales en las condiciones materiales de vida de los hogares hondureños propiciando un bienestar sostenible e integral en el largo plazo.17 Un alto porcentaje de la población no es capaz de reconocer oportunamente las señales de peligro que le permitan la toma de decisiones para la búsqueda inmediata de atención, por lo que el mayor número de muertes ocurre en las comunidades. En muchas circunstancias la demanda es considerablemente tardía, requiriendo de servicios de elevada complejidad para resolver problemas que podrían haber sido tratados de manera exitosa si se identificaran señales que indiquen tempranamente la situación de la crisis.18
El ASIS plantea la necesidad de disponer de indicadores de caracterización de las poblaciones, adoptando los denominados NBI construidos en base a información censal de 1988 tipificando el nivel de bienestar malestar en que se encuentran los 298 municipios del país. Permitiendo establecer la proporción de hogares que en cada municipio se tipificaban como hogares pobres o en situación de pobreza extrema. Se agruparon en seis estratos así: Estrato I 0-25% de pobreza; Estrato II 26-32% de Pobreza; Estrato III 33-39%; Estrato IV 40-46%; Estrato V 47-57%; Estrato VI 59-84%; además se creo un estrato adicional, Estrato Cero que confina los municipios con ciudades grandes, que por su tamaño poblacional podrían sesgar la clasificación de los municipios con menor peso poblacional.17
El Departamento de Intibucá se encuentra ubicado en la región occidental de la República de Honduras, limita al Norte con los Departamentos de Santa Bárbara, Lempira y Comayagua, al Sur con la República de El Salvador, al Este con los departamentos de La Paz y Comayagua, al Oeste con el Departamento de Lempira que junto con este constituye el corredor de mayor pobreza. Fue fundado el 16 de Abril de 1883, tiene una extensión de 3072.2 Km2, con una altura de 1680 mt. Sobre el nivel del mar está organizado en una Cabecera Departamental y 17 Municipios, 125 aldeas y 910 caseríos.
La situación de salud del Departamento se caracteriza por carecer de los servicios básicos: agua, letrinas y viviendas inadecuadas. En cuanto a necesidades básicas insatisfechas, Intibucá es uno de los Departamentos con mayores niveles de insatisfacción superando dos veces el promedio nacional con al menos tres carencias que son; hacinamiento, eliminación de excretas, origen y disponibilidad del agua. Los indicadores de salud y nutrición muestran altas tasas de morbimortalidad por enfermedades transmisibles, deficiente saneamiento ambiental y bajas coberturas en los servicios de salud. Los principales problemas de salud son: Las infecciones respiratorias agudas, diarreas, desnutrición, alcoholismo y la violencia intrafamiliar consecuente, tuberculosis, chagas y los problemas maternos.19 El 25 de mayo de 2004 mediante acuerdo No. 895 se oficializó la creación de 18 Regiones Sanitarias Metropolitanas, cuya jefatura está ubicada en cada una de las cabeceras de los departamentos del país, correspondiendo al departamento de Intibucá la acreditación como Región No 10 dependiente de la Dirección General de Vigilancia de la Salud.20 Técnica y administrativamente se distribuye así: Cuatro niveles de atención: UCS (Unidades Comunitarias de Salud), CESAR (Centro de Salud Rural, atendido por Auxiliar de Enfermería), CESAMO (Centro de Salud, atendido por Médico), CMI (Clínica Materno Infantil) y Hospital Comunitario en la Cabecera Departamental, para un total de Red de Servicios funcionando de 47 establecimientos de salud, constituida actualmente por 11 CÉSAMOS, 34 CESAR, una Clínica Materno Infantil y un Hospital de Área. El índice de necesidades básicas insatisfechas, se construye a partir de cinco condiciones y se valora en cada hogar si cada una de ellas se cumple o no.- Cada condición apunta a una carencia específica que señala la posibilidad de un hogar de tener condiciones materiales de vida tales que permitan al grupo familiar sobrevivir y reproducirse.

Los 5 indicadores seleccionados designan las diferencias de grado de pobreza entre los hogares: Un hogar sin agua potable y servicios sanitarios es sustancialmente diferente de un hogar con presencia de niños que no asisten a la escuela:

1. Vivienda inadecuada (paredes desechos, varas, plásticos etc.)
2. Viviendas sin servicios básicos (agua potable y servicios sanitarios)
3. Hogares en hacinamiento (mas de tres personas por habitación)
4. Hogares con niños en edad escolar que no asisten a la escuela.
5. Alta carga económica (jefe de hogar con menos de tres años de escolaridad y mas de tres personas por ocupado)

El conjunto de hogares con 3 o más indicadores de NBI son hogares en pobreza extrema. Los Municipios de Intibucá se Ubican en los primeros 4 Estratos NBI (Ver Anexos) así: Estrato I La Esperanza; No II Intibucá, Camasca, Jesús de Otoro, San Isidro, San Juan; Estrato III Masaguara, Concepción, San Miguelito, Santa Lucía, Magdalena; Estrato IV Yamaranguila, Opalaca, San Antonio, Colomoncagua, Dolores, San Marcos de Sierra.
La mortalidad en menores de 1 año y de 1 – 4 años, continúan ocupando un lugar prioritario, manteniéndose principalmente en los municipios más pobres que corresponden al Estrato IV. Se observa que la relación entre sexos es mayor en el masculino en los dos grupos de edad. Dichos fallecimientos están ocurriendo principalmente en las comunidades a nivel domiciliario, (76 muertes ocurrieron en el domicilio y 44 en el hospital) hijos de madres añosas, grandes multíparas, con espacio ínter genésico corto, con ninguna o escasa escolaridad y de extrema pobreza.
La causa primera de muerte la constituyen las neumonías, sepsis neonatal, diarreas, malformaciones congénitas. 19 Las Primeras están en estrecha relación con la Fiebre, de ahí deriva la importancia del conocimiento, manejo, tratamiento y conocimiento de las medidas de control de las enfermedades febriles en el departamento en particular.


DISCUSIÓN Y ANALISIS
La edad más frecuente de pacientes febriles es en menores de 15 años con un 70.2%, haciendo de la edad pediátrica como se menciono anteriormente y en la literatura, la más aquejada por las enfermedades febriles, razón por la que debe darse a está población mayor énfasis en cuanto a educación y prevención en salud.
Las infecciones respiratorias son las que más se asocian con la fiebre con un 64.9% de los casos representando la primera causa de fiebre. Datos que corroboran los presentados por ASIS de Intibucá del año 2004 y además se mencionan como la principal causa de morbilidad y mortalidad en el departamento.
El sexo femenino fue el más afectado por las enfermedades febriles representando un 66.7% de los casos, datos que contrastan con los presentados en el ASIS Intibucá que mencionan además de ser el sexo que más solicita los servicios de Salud es el más afectado por la mortalidad, especialmente la neonatal e infantil.
Se encontró un 33% de analfabetismo, un 92.6% con nivel escolar bajo y un 59.6% de procedencia rural, estos son factores que en el ASIS de Intibucá se mencionan como factores predisponentes, no solamente asociados con enfermedades febriles, si no también es en estos casos en los que se presentan los casos de mortalidad en el departamento.
La fiebre continua fue la que se encontró con mayor frecuencia, con un 73.7% de los casos; según Ferreras se asocia este tipo de fiebre principalmente con las infecciones respiratorias, estás últimas constituyen el principal diagnostico en mi estudio, con un 64.9% de los casos, al mismo tiempo este tipo de fiebre se asocia con un inicio brusco de la fiebre, en mi estudio se obtuvo un 60% de casos con inicio brusco y tipo continuo y se correlaciono además con un aumento significativo de los glóbulos blancos en un 52% de todos los casos. Aunque la literatura menciona que estos modelos clásicos de fiebre se han perdido en especial debido al uso amplio que se hace de los antibióticos y de los antipiréticos, es interesante observar que en el departamento de Intibucá prevalece el tipo continuo y al mismo tiempo se relaciona con las Infecciones respiratorias ya que son estás las que se asocian como ya se menciono antes como las principales causas de morbi-mortalidad en este departamento.
Se observa una alta tasa de anemia 58.6% analizando los valores dados por el hematocrito y 65.5% analizando la hemoglobina. La anemia tal como lo menciona Farreras, constituye un factor de riesgo para las enfermedades febriles, razón por la que considero se deben realizar estudios pertinentes a está entidad en particular, en el departamento de Intibucá.
72.4% de los pacientes tienen valores elevados en el leucograma de ellos la mayoría, un 79.3% tiene un predominio de neutrofilos, lo que implica que en la mayoría de los casos el origen de la fiebre fue de origen bacteriano. Como lo establece Farreras la fiebre con un aumento moderado a alto se asocia con mayor frecuencia a enfermedades infecciosas principalmente bacterianas, pero al mismo tiempo menciona, al igual que Harrison, que la mayoría de los casos de fiebre es de origen viral, hecho que se contrapone al resultado de mi estudio, pero se debe tener en cuenta que la fiebre de origen viral es autolimitada y probablemente no requirieron de valoración médica para su evaluación y/o tratamiento.
Los reactantes de fase aguda estaban aumentados, el VES en 64.7% de los Pacientes y el PCR en un 88.2% de casos en los que fueron realizados, según Ferreras estos son indicativos de un proceso que en la mayoría de los casos es infeccioso, pero no distinguen entre infección bacteriana y viral. Además según Ferreras un aumento de la VES se observa en la Anemia Normocítica con mucha frecuencia y es común que se acompañe de leucocitosis, hallazgo que ya se comento antes; La PCR es una Glucoproteína que se sintetiza en el hígado como respuesta a la IL-6 y aumenta en los procesos infecciosos agudos, además menciona que la PCR se detecta a las 4-6 horas, alcanza la concentración máxima a los 2-3 días y se normaliza a los 8-10 días de la resolución del proceso infeccioso. La PCR es mayor de 5 mg/dL en más del 85% de episodios, siendo superior a 10 mg/dL en más del 50% de casos. Una PCR normal va en contra del diagnóstico. Además, la PCR puede ser útil para monitorizar la respuesta al tratamiento antibiótico. Este es un dato que contraste con la evolución de la fiebre ya que en un 71.9% de los casos fue menor de 4 días, tiempo en el que la PCR es de mayor utilidad tanto para sospecha diagnostica como para tratamiento.
En relación al conocimiento y a las actitudes y prácticas sobre la fiebre un 61% de los pacientes la identificaron porque se ponían calientes, 73.68% de los pacientes no encontraron ninguna relación entre la actividad que realizan y la Fiebre, 53.3% consideran que la fiebre se pasa por el aire, estos datos reflejan que la mayoría en realidad tienen un profundo desconocimiento sobre las enfermedades febriles, dato que se puede relacionar por la caracterización de la población que presenta el ASIS de Intibucá donde se menciona que la mayoría tienen un bajo nivel educativo principalmente en las áreas rurales del departamento. Además de encontró que 49% son indiferentes ante la acción vectorial como causal de enfermedad, La mayoría, un 67% reaccionan negativamente ante las personas con fiebre ambos reflejan también el poco grado de educación, especialmente sanitaria que presenta está población. La acumulación de agua y de basura se asociaron cada una con un 23% como actividades que aumentan la proliferación de vectores, estos datos contrastan con La situación de salud del departamento presentada en el ASIS en donde además se caracteriza a la población por carecer de los servicios básicos: agua, letrinas y viviendas inadecuadas además de tener los mayores niveles de insatisfacción superando dos veces el promedio nacional con un alto índice de hacinamiento, déficit en los sistemas eliminación de excretas y origen y disponibilidad de agua.
















CONCLUSIONES
La edad de mayor Incidencia de fiebre fue la población pediátrica menor de 15 años con un 70% de los Caso y la población infantil en Particular con un 52.% de los Casos, siendo el sexo femenino el más afectado en un 66.7% y la mayoría son de procedencia rural.
El 66.7% todavía no han iniciado su vida laboral productiva ya que se encuentran en periodos preescolares o estudiando, el 92.6% de los casos tienen un nivel educativo bajo representado por educación primaria o menos y con un alto porcentaje de analfabetismo, representando este último un 33.3% de los casos.
El tipo de fiebre que se encontró con mayor frecuencia fue la de tipo continuo con un 73.7% de todos los casos se le asocio a un aumento significativo del leucograma en un 52% y a un inicio brusco de la temperatura en un 60% de casos; el inicio brusco en si fue el que se observo con mayor frecuencia, representando un 70.2% de los pacientes febriles; la evolución menor de 4 días fue la que se encontró con mayor frecuencia, con un 71.9 % de todos los casos.
El 78.9% de los pacientes sometidos al estudio presentaban fiebre, un 43.9% era media o sea de 38 a 39 oC y un 35.1% tenían fiebre alta, de más de 39 oC.
Los Síntomas que se Observaron con mayor frecuencia fueron los respiratorios, representando un 58.6% de todos los pacientes que fueron estudiados.
Un 58.6% de la población en Estudio presenta un grado variable de anemia tomando en cuenta para ello los valores de su hematocrito y 65.5% tomando en cuenta los valores de la hemoglobina, representando más de la mitad de casos, dato que llama la atención ya que el seguimiento que se da a este diagnostico es muy pobre.
Un 72.4% de los hemogramas tienen valores altos en su leucograma, presentando predominio de neutrofilos en un 68.4% y aumento de los reactantes de fase aguda, de la VES en 64.7% y de la PCR en un 88.2%, ambos aplicados a la mayoría de casos a los que se les realizo hemograma, estos datos apoyan la hipótesis de que la mayoría de los casos estudiados fueron de origen infeccioso y de etiología bacteriana.
Se registro un caso de Malaria con sospecha de resistencia a los medicamentos disponibles en el hospital, pero no se le realizo la vigilancia en salud que el caso ameritaba ya que el paciente se fue a su país natal sin que previo se le hicieran los estudios que el caso ameritaba.
Con relación al conocimiento sobre fiebre un 61% de los pacientes identifican la fiebre porque se pone caliente, 73.68% de los pacientes no encontraron relación entre la actividad que realizan y la Fiebre, 53.3% de los pacientes consideran que la fiebre se pasa por el aire.
Con respecto a las actitudes y prácticas sobre la fiebre un 49% de la población son indiferentes ante la acción vectorial como causal de enfermedad, La mayoría de las personas un 67% reaccionan negativamente ante las personas con fiebre y la acumulación de agua y de basura se asociaron cada una con un 23% como actividades que aumentan la proliferación de vectores.



RECOMENDACIONES

1. Debe darse mayor énfasis a las Enfermedades Febriles de la Población Infantil ya que es está la que tiene mayor morbilidad ante estás entidades.
2. Es necesario mejorar el nivel educativo de la población del departamento de Intibucá ya que un mayor índice de educación podría disminuir la incidencia de Fiebre en la comunidad de La Esperanza, dándole mayor énfasis a la población Rural que es la que consulta con mayor frecuencia por enfermedades febriles.
3. Debe aumentarse la vigilancia en salud en cuento a la Anemia ya que es alta su Incidencia pero muy bajo su seguimiento.
4. Debe también aumentarse la Vigilancia En Salud en cuanto a Malaria y Dengue ya que la misma no se está haciendo adecuadamente.
5. Debe brindarse educación a la población en cuanto a la sintomatología de la Fiebre, forma de transmisión, ya que es desconocida por la mayoría de los consultantes
6. Debe darse mayor información en cuanto a enfermedades producidas por vectores ya que se observa con mucha frecuencia la indiferencia ante estos entes en especial.




BIBLIOGRAFÍA
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