Martes, 18 de octubre de 2005
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Dr. Alvaro Paz Castillo (Dr. en Medicina y Cirug?a de la U.N.A.H)

PERFIL DEL ESTUDIO DE SINDROME FEBRIL CON ENFOQUE ECOSISTEMICO Y COMUNITARIO EN LA ESPERANZA DURANTE EL 15 DE OCTUBRE 2004 AL 15 DE ENERO 2005


OBJETIVO GENERAL

Investigar la Fiebre como determinante de enfermedades end?micas emergentes y reemergentes, los conocimientos, actitudes y pr?cticas (CAP), y factores ambientales en las ?reas de Influencia al Hospital Enrique Aguilar Cerrato, con el prop?sito de generar recomendaciones que permitan la toma de decisiones.


OBJETIVOS ESPECIFICOS


1. Caracterizar a la poblaci?n estudiada desde el punto de vista sociodemogr?fico.
2. Identificar los casos nuevos de fiebre y sus patolog?as asociadas para su clasificaci?n como enfermedades emergentes y reemergentes (IRAS, Enfermedades diarreicas, ITU, D?rmicas, Dengue, Malaria y otros.)
3. Identificar las caracter?sticas cl?nico-epidemiol?gicas de las personas con fiebre.
4. Identificar los conocimientos, actitudes y pr?cticas que tienen las personas sobre la fiebre
5. Investigar en la comunidad los factores que condicionan la presencia de la fiebre y sus patolog?as asociadas desde el enfoque de los CAP de las personas y su medio ambiente(clima, agua, reservorios, cobertura vegetal, cobertura animal).


MARCO TEORICO
SINDROME FEBRIL

La Fiebre es la elevaci?n de la temperatura corporal por encima de los limites circadianos normales como consecuencia de un cambio ocurrido en el centro termorregulador situado en la regi?n anterior del hipocampo1. Se define tambi?n como la elevaci?n de la temperatura corporal por encima de 37,5 ?C (99,5 ?F) 2. aunque se dice que la temperatura normal es de 37 oC, en realidad la temperatura corporal media en personas sanas entre los 18 y 40 a?os es realmente de 36.8+/- 0.4oC, con un nadir a las 6 de la ma?ana (37.2oC) y un cenit entre las 4 y las 6 de la tarde (37.7oC), en base a ello la fiebre podr?a definirse como una temperatura superior a 37.2 oC por la ma?ana o de 37.7 oC por la tarde. La temperatura rectal suele ser 0.6oC m?s alta, La temperatura axilar es poco representativa de la temperatura interna y tiende a ser 1 ?C inferior a ?sta.1,2. En las mujeres la temperatura matutina suele ser menor en las dos semanas anteriores a la ovulaci?n, asciende unos 0.6oC con la Ovulaci?n. La temperatura corporal se mantiene normal, pese a las variaciones t?rmicas ambientales, gracias a la capacidad del centro termorregulador para mantener en equilibrio la producci?n de calor por los tejidos con la p?rdida calor?fica.1 El comienzo de la fiebre puede ser brusco o insidioso, ejemplos de fiebre de comienzo brusco son la neumon?a neumoc?cica, el Tifus exantem?tico y las crisis hemol?ticas; de comienzo insidioso habitualmente la tuberculosis y la fiebre tifoidea.3 La Hipertermia es la elevaci?n de la temperatura del cuerpo por encima del nivel de funcionamiento del termostato hipotal?mico debida a una perdida insuficiente de calor.1 Tambi?n se define La hipertermia como un s?ndrome caracterizado por una elevaci?n incontrolada de la temperatura corporal debida a un fracaso de la termorregulaci?n, bien porque el centro termorregulador no funcione, bien porque los mecanismos calor?fugos sean insuficientes o est?n inhibidos. Hipertermias verdaderas, pero de poco calibre, pueden producirse en diversas circunstancias: hipertiroidismo, arropamiento excesivo de ni?os y ancianos o uso de medicamentos que interfieren en la sudaci?n o la vaso dilataci?n. La lesi?n del hipot?lamo por hemorragias, traumatismos, tumores, enfermedades degenerativas, infartos o encefalitis, aunque con mayor frecuencia produce hipotermia, puede provocar una fiebre central o hipotal?mica caracterizada por la ausencia de variaci?n circadiana, anhidrosis, resistencia a los antipir?ticos con hipe respuesta a las medidas de enfriamiento externo y disminuci?n del nivel de conciencia; habitualmente se asocian otras disfunciones hipotal?micas, como diabetes ins?pida.
Los cuatro s?ndromes hipert?rmicos mayores son el golpe de calor, la hipertermia maligna, el s?ndrome neurol?ptico maligno y la hipertermia inducida por f?rmacos. El reconocimiento precoz de estos s?ndromes es de capital importancia puesto que un retraso diagn?stico implica un notable incremento de la mortalidad. De forma caracter?stica, la hipertermia no responde a los f?rmacos antipir?ticos y debe ser tratada con medios f?sicos de enfriamiento. La historia cl?nica es importante para distinguir entre fiebre e hipertermia. Adem?s de la resistencia a los antipir?ticos, otras claves que pueden alertar al cl?nico sobre la presencia de hipertermia son la falta de sudaci?n en un paciente febril y la ausencia de variaci?n circadiana de la temperatura.
El golpe de calor es un grave s?ndrome de fracaso multiorg?nico desencadenado por una elevaci?n incontrolada de la temperatura corporal debido al colapso de los mecanismos termorreguladores ante una sobrecarga t?rmica, bien ex?gena (calor ambiental), como ocurre en el golpe de calor pasivo o cl?sico, bien end?gena (ejercicio f?sico), como ocurre en el golpe de calor activo o por ejercicio. Cl?nicamente se caracteriza por la tr?ada de fiebre alta, alteraci?n de la conciencia y anhidrosis.
La hipertermia maligna es una enfermedad f?rmaco gen?tica caracterizada por el desarrollo de contractura muscular an?mala, s?ndrome hipermetab?lico e hipertermia grave tras la administraci?n de anest?sicos vol?tiles (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, metoxiflurano, ciclopropano, ?ter) o relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina, decametonio). La forma m?s fulminante de hipertermia maligna ocurre con la combinaci?n de halotano y succinilcolina. En ausencia de factores farmacol?gicos, el estr?s f?sico o ps?quico puede actuar como desencadenante del s?ndrome en individuos predispuestos.
El s?ndrome neurol?ptico maligno es un efecto indeseable medicamentoso grave, generalmente inducido por neurol?pticos, caracterizado por hipertermia, disautonom?a, extrapiramidalismo y fluctuaci?n del estado mental. Es una reacci?n idiosincr?sica que suele afectar a varones (en proporci?n 2invasor, j?venes (edad media de 40 a?os), con trastornos psiqui?tricos mayores tratados con dosis altas de neurol?pticos (butirofenonas, fenotiazinas, tioxantenos); los neurol?pticos de ?ltima generaci?n (risperidona, clozapina) tambi?n han sido implicados. La incidencia es baja, inferior al 1% de los pacientes psiqui?tricos tratados con estos f?rmacos.
Hipertermia inducida por f?rmacos
La presencia de hipertermia en un paciente joven sin antecedentes de ejercicio f?sico intenso debe hacer sospechar la existencia de consumo de drogas, como anfetaminas (?xtasis), coca?na, fenciclidina (PCP, polvo de ?ngel) o derivados del ?cido lis?rgico (LSD). Los inhibidores de la monoaminoxidasa pueden producir hipertermia, especialmente cuando se asocian a meperidina, dextrometorfano o antidepresivos tric?clicos. Son reacciones idiosincr?sicas poco frecuentes, sin relaci?n con la v?a de administraci?n ni la dosificaci?n del f?rmaco. La mayor?a de los pacientes est?n agitados, sudorosos, con delirio combativo y tienen un aumento del tono muscular. El status epilepticus es frecuente. La cl?nica recuerda a la del golpe de calor activo (hipercalcemia, acidosis, rabdomi?lisis, fallo multiorg?nico) y la mortalidad es elevada. La hipertermia resulta de la hiperactividad muscular, por lo que resulta ?til la administraci?n de dantroleno o curarizantes. 2
La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida por Petersdorf y Beeson en 1961 como la fiebre de m?s de 38,3 ?C determinada en varias ocasiones, de duraci?n igual o superior a 3 semanas, y la incapacidad de llegar al diagn?stico despu?s de 1 semana de estudio hospitalario. Con la mejor?a de las t?cnicas diagn?sticas, el resurgimiento de ciertas enfermedades y la desaparici?n de otras y el aumento del n?mero de pacientes con inmunodepresi?n, fue necesario crear una clasificaci?n, la que fue propuesta por Durack y Street en 1991: 1) FOD cl?sica; 2) FOD nosocomial; 3) FOD neutrop?nica, y 4) FOD asociada a HIV.
Los criterios diagn?sticos para cada categor?a son:
FOD cl?sica
/. Fiebre de 38,3 ?C o superior determinada en varias ocasiones
2. M?s de 3 semanas de duraci?n
3. Ausencia de diagn?stico etiol?gico despu?s de 3 d?as de estancia en el hospital o 3 visitas extra hospitalarias, a pesar de las investigaciones apropiadas
La modificaci?n que se ha introducido con respecto a la definici?n de Petersdorf y Beeson es el requerimiento de 1 semana de ingreso hospitalario. Algunos autores consideran que es suficiente la presencia de fiebre durante 2 semanas si se cumplen los dem?s criterios.

FOD asociada a HIV
/. Fiebre de 38,3 ?C o superior determinada en varias ocasiones
2. Serolog?a positiva frente al HIV
3. Fiebre de m?s de 4 semanas de duraci?n en el paciente ambulatorio y superior a 3 d?as si el paciente se encuentra hospitalizado.
4. Ausencia de diagn?stico etiol?gico despu?s de 3 d?as de hospitalizaci?n a pesar de las investigaciones apropiadas, incluyendo al menos 2 d?as de incubaci?n de los cultivos
FOD nosocomial
1. Fiebre de 38,3 ?C o superior determinada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado en una unidad de agudos
2. La infecci?n no est? presente ni en per?odo de incubaci?n a su ingreso
3. No se ha establecido el diagn?stico despu?s de 3 d?as de estudio, que debe incluir la incubaci?n de los cultivos durante al menos 2 d?as

FOD neutrop?nica
1. Fiebre de 38,3 ?C o superior determinada en varias ocasiones
2. Menos de 500 neutr?filos/?L (o en riesgo de disminuci?n por debajo de este nivel en 1 o 2 d?as)
3. No se ha realizado el diagn?stico despu?s de 3 d?as de estudio, que debe incluir la incubaci?n de cultivos al menos 2 d?as.2

PIROGENOS
Son sustancias que producen fiebre, se dividen en ex?genos y endogenos, los
Ex?genos son ajenos al hu?sped, mientras los end?genos son producidos por
el hu?sped, en respuesta a est?mulos iniciadores que suelen ser desencadenados por la
Infecci?n o la inflamaci?n. El pir?geno ex?geno mas conocido esta formado por un
grupo heterog?neo de Mol?culas que poseen todas las bacterias gramnegativas y que se
denomina Endotoxina.
En general los pir?genos ex?genos act?an sobre todo estimulando a las c?lulas del
hu?sped (monocitos y macr?fagos) para que elaboren pir?genos end?genos, sin embargo
pueden actuar tambi?n directamente sobre las c?lulas endoteliales del cerebro para
producir fiebre. Los pir?genos end?genos son polip?ptidos elaborados por distintas
c?lulas del hu?sped, especialmente los monocitos/macr?fagos, se forman localmente o
en todo el organismo, penetran en la circulaci?n y producen fiebre actuando sobre el
centro termorregulador del hipot?lamo. Las principales citocinas productoras de fiebre
parecen ser la IL-1α, la IL-1β, el factor de necrosis tumoral (FNTαGui?o, el interfer?n, y la
Interleucina -6 (IL-6). Cuando cualquiera de estas citocinas se administra al hombre por
v?a endovenosa al cabo de una hora aparece escalofr?os y fiebre. La IL-1α, la IL-1β
son las m?s pir?genas, pues producen temperaturas de 39 oC cuando se inyectan dosis
de 1-10 ηg/Kg. de peso. 1

Homeostasis de la temperatura corporal. El hombre, como ser homeotermo, mantiene su temperatura corporal dentro de unos estrechos m?rgenes gracias a la capacidad del centro termorregulador, situado en el ?rea pre?ptica del hipot?lamo anterior, de equilibrar los mecanismos de producci?n y disipaci?n del calor corporal. En condiciones normales, la temperatura corporal interna oscila entre 37 y 38 ?C y sigue un ritmo circadiano, con un pico m?ximo vespertino y un m?nimo entre las 2,00 y las 4,00 de la madrugada, siendo la amplitud de esta variaci?n nictemeral de unos 0,6 ?C. Las fuentes generadoras del calor corporal son la actividad muscular y las reacciones metab?licas. Habitualmente, la mayor parte del calor corporal se disipa mediante p?rdidas sensibles (convecci?n, radiaci?n y conducci?n). Si la temperatura corporal aumenta por un estr?s t?rmico ex?geno (calor ambiental) o end?geno (fiebre, ejercicio) el principal mecanismo disipador son las p?rdidas insensibles: la evaporaci?n a trav?s de la sudaci?n y la hiperventilaci?n. Si la humedad ambiental es alta, los mecanismos de evaporaci?n pierden en gran medida su eficacia. Cuando aumenta la temperatura corporal se produce una vaso dilataci?n perif?rica que posibilita una mayor p?rdida de calor por convecci?n y radiaci?n (al aumentar el flujo sangu?neo cut?neo) y evaporaci?n (por el incremento de la sudaci?n). El centro termorregulador hipotal?mico tambi?n env?a est?mulos a la corteza cerebral para modificar las pautas de conducta (b?squeda de refugio e hidrataci?n, uso de ropa adecuada). La ausencia de este control voluntario (ancianos, comatosos, enfermos psiqui?tricos) predispone al golpe de calor. El proceso de aclimataci?n al calor requiere entre 4 y 7 d?as, y provoca una sobrecarga circulatoria pues disminuyen las resistencias perif?ricas, aumentan la frecuencia y el gasto card?aco y se origina un incremento de la volemia del 6-7% por la activaci?n de la hormona antidiur?tica (ADH) y del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los individuos aclimatados secretan un mayor volumen de sudor (hasta 2-3 L/h), con una menor concentraci?n de sodio en ?l (5 mEq/L), que los individuos no aclimatados (10-80 mEq/L). En condiciones b?sales la producci?n de calor corporal es de unas 70 Kcal./m2/h. El ejercicio f?sico puede generar 300-900 Kcal./h, mientras que la capacidad disipadora de la sudaci?n es de unas 500-600 Kcal./h; por tanto, una termog?nesis excesiva, especialmente si el ambiente es caluroso y h?medo, puede sobrepasar la capacidad termorreguladora del organismo.2. Las neuronas de la regi?n pre?ptica del hipot?lamo anterior y las del hipot?lamo posterior reciben dos clases de se?ales, una de los nervios perif?ricos correspondientes a los receptores de calor y el fr?o, y otra que marca la temperatura de la sangre que ba?a la regi?n, ambas son integradas por el centro termorregulador con el fin de mantener la temperatura normal. Los grupos de neuronas situadas en la regi?n pre?ptica/hipotal?mica anterior reciben su riego sangu?neo a trav?s de una rica red vascular permeable donde la barrera hematoencef?lica funciona de forma restringida. Esta red vascular especializada recibe el nombre de L?mina terminal. Es probable que est?s c?lulas liberen metabolitos del ?cido araquid?nico cuando las citocinas pir?genas end?genas se ponen en contacto con ellas. Se supone pues que este metabolito (la prostaglandina E2 principalmente) penetra en el ?rea pre?ptica/hipotal?mica anterior y provocan la Fiebre. Cuando se alcanza ese otro nivel de termorregulaci?n elevado, las se?ales se dirigen a diversos nervios perif?ricos, especialmente a las fibras simp?ticas que inervan los vasos sangu?neos de la periferia y ?stos a su vez sufren vasoconstricci?n y favorecen la conservaci?n del calor, 1,4 tambi?n env?a se?ales a la corteza cerebral para iniciar ciertos cambios de comportamiento, como adoptar ciertos cambios de postura, buscar ambientes templados y abrigarse con m?s ropa. Con est?s modificaciones la temperatura corporal suele elevarse 2-3 oC, si el hipot?lamo exige mas cantidad de calor aparece contracciones musculares involuntarias que aumentan su producci?n. La conservaci?n del calor, sumada a la mayor producci?n del mismo, contin?a hasta que la temperatura de la sangre que ba?a las neuronas del hipot?lamo anterior se equilibra con el nuevo nivel, alcanzado ese punto, el hipot?lamo mantiene esa temperatura propia del estado febril. Con la fiebre el crecimiento y la virulencia de algunas especies bacterianas se alteran a elevadas temperaturas, los neumococos del tipo III son sensibles a temperaturas de 41 oC, creciendo mal y produci?ndoles auto lisis. Cuando la temperatura alcanza los valores de fiebre aumentan aparentemente el poder fagocitario y bactericida de los neutrofilos y el poder citot?xico de los linfocitos; de ah? que la fiebre aumente las posibilidades de sobrevivir a las infecciones. Sin embargo la fiebre supone unos costes considerables para el hu?sped. Por cada grado de elevaci?n de temperatura se aumenta el consumo de oxigeno en un 13% y se produce un incremento en las necesidades de l?quidos y calor?as. Los fetos sufren mayor estr?s cuando la fiebre aumenta sus demandas metab?licas ocurriendo lo mismo en pacientes cuyo riego cardiaco y cerebral se encuentran al l?mite. Se aumenta el catabolismo muscular, lo que va seguido de perdida de peso corporal y un balance nitrogenado negativo. Disminuye la agudeza visual y puede producir delirium y estupor. Los ni?os est?n predispuestos a sufrir convulsiones, principalmente si tienen antecedentes convulsivos. Un solo episodio de fiebre mayor de 37.8 oC en el primer trimestre del embarazo duplica el riesgo de que el feto presente defectos del tubo neural.1

Manifestaciones Que Acompa?an a la Fiebre
Los escalofr?os, una sensaci?n de frialdad que acompa?a a muchos cuadros febriles, forman parte de la respuesta del sistema nervioso central a la demanda de un reajuste por parte del centro termorregulador destinada a producir m?s calor. La Tiritona o profundo escalofr?o, junto con la pilo erecci?n y acompa?ada de casta?eo de dientes y de fuertes temblores, es frecuente en las enfermedades bacterianas, protozoarias y en la gripe, pero no en otras infecciones virales. La Sudoraci?n aparece cuando se ponen en marcha los mecanismos de la perdida de calor, gracias al tratamiento antipir?tico, al logro de un nuevo techo t?rmico o a la desaparici?n de los est?mulos febriles, el sudor al evaporarse favorece la perdida de calor. Las alteraciones de la conciencia y las convulsiones son comunes en las primeras y en las ?ltimas etapas de la vida, as? como en los pacientes con demencia, insuficiencia hep?tica o Insuficiencia renal cr?nica y en adultos epil?pticos. 1
El paciente febril tiene una facies rubicunda y sudorosa, su piel es en un comienzo seca y p?lida y luego h?meda y roja; presenta taquicardia, cuya cuant?a se relaciona con la intensidad de la fiebre, aumentando la frecuencia del pulso en 10-15 pulsaciones por grado de fiebre y la frecuencia respiratoria en 4-5 respiraciones por cada grado de fiebre; la elevaci?n prolongada de la fiebre superior a 41 oC puede ocasionar da?o cerebral permanente y si pasa de 43 oC puede provocar coma y muerte. 3

Tipos de Fiebre
El amplio uso que se hace de los antipir?ticos, glucocorticoides y antibi?ticos puede alterar la evoluci?n de la fiebre hasta el punto que los modelos cl?sicos de la fiebre, dejan de observarse. La disociaci?n del pulso y la temperatura (bradicardia relativa), aparece en la Fiebre tifoidea y en la Brucelosis, leptospirosis, fiebre por f?rmacos y fiebres facticias; tambi?n puede indicar un trastorno en la conducci?n cardiaca, como en la fiebre reum?tica.
La fiebre puede ser Continua, Intermitente, Remitente o Recidivante:
Fiebre Continua: Es aquella en la que la elevaci?n t?rmica persiste, ofreciendo solo variaciones m?nimas, 1,3 ejemplos son la Neumon?a Neumoc?cica, tifus exantem?tico y fiebre tifoidea en periodo de estado. 3
Fiebre Intermitente: hay exageraci?n del ritmo circadiano, llegan en momentos a lo normal, si esa variaci?n es extraordinariamente intensa se denomina h?ctica o s?ptica, siendo frecuentes en las infecciones generalizadas o de localizaci?n profunda, en las neoplasias malignas y en la fiebre por medicamentos 1,3.
En La Fiebre Remitente: la temperatura desciende cada d?a, pero sin llegar a valores normales, 1,3 es t?pica de la tuberculosis, enfermedades virales, muchas infecciones bacterianas y de procesos no infecciosos. 1
La fiebre recurrente: los episodios febriles est?n separados por intervalos de temperatura normal, 1,3 cuando aparece los d?as primero y tercero se llama terciana, como la causada por Plasmodium vivax, cuando es en los d?as primero y cuarta se denomina cuartana causada por plasmodium malariae. 1, 6,9
Otros tipos de fiebre recurrente se mencionan la fiebre de Pelebstein que se caracteriza por fiebre que dura 3-10 d?as y periodos apir?ticos de 3-10 d?as, y es cl?sica de la enfermedad de Hodgkin y otros linfomas; en la neutrop?nica c?clica la fiebre aparece cada 21 d?as; tambi?n en las infecciones por Borrelia y en la mordedura de rata hay unos d?as de fiebre, seguidos de otro periodo de d?as sin ella para terminar con una nueva recidiva febril. 1

Causas de Fiebre
La Fiebre Puede deberse a una amplia lista de enfermedades, algunas de ellas habituales, pero que con frecuencia presentan manifestaciones cl?nicas iniciales, localizaci?n o evoluci?n cl?nica, poco comunes o at?picas. En otros casos, enfermedades poco frecuentes pueden ser la causa de FOD. Desde un punto de vista pr?ctico vamos a diferenciar las causas de FOD en cuatro grandes apartados: enfermedades infecciosas, neoplasias, conectivopat?as-vasculitis y otras causas (miscel?nea). Existe adem?s una proporci?n nada despreciable de casos en los que, a pesar de una investigaci?n completa y observaci?n prolongada, no se consigue llegar a un diagn?stico etiol?gico.
En la mayor?a de las series publicadas las enfermedades infecciosas siguen siendo la primera causa de FOD, con una frecuencia entre el 30-40%, seguida de las neoplasias con un 20-30%, las vasculitis y colagenosis con un 10-15% y las agrupadas en miscel?nea con un 15-20%. En un porcentaje que oscila alrededor del 10% de los casos en la mayor?a de las series no se llega a un diagn?stico definitivo, aunque en la mayor?a de los casos el seguimiento muestra un curso benigno y autolimitado, con curaci?n completa en muchos casos.
Enfermedades infecciosas
Las enfermedades infecciosas siguen representando la primera causa de FOD, aunque la frecuencia particular de algunas de ellas haya disminuido de una forma significativa debido a la mejora y estandarizaci?n de las pruebas y de las t?cnicas de imagen.
Los abscesos, fundamentalmente los intra abdominales y p?lvicos, que antiguamente constitu?an una causa frecuente de FOD, han disminuido de forma significativa, debido fundamentalmente al desarrollo y realizaci?n sistem?tica de t?cnicas diagn?sticas como la ultrasonograf?a, que hoy es considerada una t?cnica de primera l?nea en el estudio de la FOD, y la TC, que deber? realizarse cuando la ecograf?a no aporte datos al diagn?stico y persista la fiebre. En pacientes ancianos hay que pensar adem?s en la perforaci?n inadvertida de una v?scera hueca. Las infecciones de la v?a biliar (colecistitis, empiema, colangitis) tambi?n han disminuido de forma muy significativa por id?nticas razones que los abscesos de localizaci?n intraabdominal. Si bien constituyen una posible causa de FOD, sobre todo en los pacientes de edad avanzada. La endocarditis infecciosa es hoy d?a una causa mucho menos frecuente de FOD, en funci?n de la mejora de las t?cnicas diagn?sticas como la ecograf?a bidimensional, ya sea transtor?cica o transesof?gica, que tienen una alta sensibilidad para la visualizaci?n de vegetaciones. Adem?s, las t?cnicas de cultivos que se realizan en la actualidad hacen que sea menos probable la endocarditis con hemocultivo negativo. Las infecciones del tracto urinario, incluyendo la prostatitis, pueden cursar con muy escasos s?ntomas de localizaci?n y ser causa de FOD. Las infecciones en otras localizaciones, como osteomielitis, abscesos paravertebrales, espondilodiscitis, sinusitis y abscesos dentarios, tambi?n deben ser consideradas como probables causas de fiebre. La leptospirosis a partir de la primera semana de la enfermedad no puede ser diagnosticada mediante hemocultivos y puede ser causa de FOD. Por tanto, en zonas end?micas hay que proceder a su estudio serol?gico. La infecci?n aguda por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr han sido descritas como causa de FOD en la bibliograf?a internacional, por lo que la serolog?a frente a estos microorganismos debe incluirse en el protocolo de la FOD. La prevalencia de leishmaniasis como causa de FOD es variable y depende del ?rea geogr?fica. En la mayor?a de los casos de FOD debidos a hidatidosis, los quistes muestran sobre infecci?n bacteriana. La enfermedad de Whipple, que en la actualidad se considera como de etiolog?a infecciosa (Tropherima whippelii), es reconocida como causa de FOD, y para su diagn?stico es necesario el realizar la biopsia intestinal. La infecci?n por HIV puede cursar como fiebre de larga duraci?n y ser, por tanto, causa de FOD, independientemente de que est? asociada o no a una infecci?n oportunista. La serolog?a HIV debe ser una prueba diagn?stica de primera l?nea en la fiebre prolongada. Aunque la FOD en la infecci?n por HIV se considera hoy como una entidad diferenciada, conviene considerarla como causa de FOD de forma independiente. 2
MALARIA
Es una enfermedad Parasitaria aguda de evoluci?n cr?nica, caracterizada por fiebre, o accesos febriles intermitentes, esplenomegalia y Anemia, producida por Protozoos del genero Plasmodium, transmitida en la Naturaleza por mosquitos del Genero Anopheles1, es la enfermedad parasitaria m?s importante del ser humano, debido a que afecta a m?s de 500 millones de personas y causa anualmente entre 1 y tres millones de muertes. 5,6 Casi todas las infecciones que presenta el ser humano est?n producidas por cuatro especies del genero Plasmodium, con ciertas especies de malaria, se pueden producir formas latentes que pueden provocar reca?das meses o a?os m?s tarde. La malaria tambi?n puede transmitirse a trav?s de transfusiones de sangre de personas infectadas o por utilizar agujas o jeringas contaminadas. . Esta enfermedad es la primera causa de enfermedades debilitantes, con m?s de 200 millones de casos cada a?o en todo el mundo. 5,6,7 "Esta enfermedad en Honduras no es nueva y la misma se est? produciendo desde Santa B?rbara hasta Gracias a Dios, en Choluteca y Valle se reporta en menor medida".
En Nicaragua, al igual que en zonas tropicales y subtropicales del mundo, la malaria Plasmodium falciparum ataca sin compasi?n y contin?a siendo una gran amenaza. La transmisi?n de esta enfermedad est? muy relacionada con aquellas ?reas donde la humedad y las lluvias son m?s extensas y son zonas que han sido escenario de conflictos b?licos o disturbios sociales, con bajos ?ndices de desarrollo social.6 En Honduras los departamentos m?s afectados son los de Colon con 35.42% de los casos, seguido por los Departamentos de Atl?ntida(14.31%), Olancho (14.03%), seguidos por Yoro (8.78), Comayagua (6.94%) y Gracias a Dios (8.39%). Adem?s notamos que los menos afectados son los de Intibuc? (0.02%), Ocotepeque (0.08%) y Copan (0.07), correspondiendo estos a la zona occidental de nuestro pa?s. 8
El per?odo de incubaci?n de la enfermedad var?a entre 8 y 30 d?as; es m?s corto en el caso de P. falciparum y m?s largo para P. malariae. Ciertas cepas de P. vivax pueden presentar per?odos de incubaci?n de hasta 9 meses, como se demostr? en zonas afectas de la ex Uni?n Sovi?tica.
Sea cual fuere la especie de plasmodio, el cuadro cl?nico est? dominado por la crisis febril caracter?stica pal?dica: tras unas horas de malestar general, cefaleas y mialgias, aparecen escalofr?os con intensa sensaci?n de fr?o, que requiere cubrirse con abundante ropa en cualquier estaci?n del a?o. Tras este per?odo fr?o, que dura 15-60 min., aparece el per?odo caliente o febril, con rubefacci?n facial, piel seca y elevaciones t?rmicas que pueden alcanzar hasta los 41 ?C. Este estadio suele durar 2-6 h. El tercer per?odo, o de lisis, se caracteriza por gran sudaci?n, descenso de la temperatura, abatimiento y somnolencia. Este per?odo suele durar 2-4 h. 9
Dengue
Es una enfermedad infecciosa aguda producida por arbovirus, transmitida por mosquitos, propia de ?reas tropicales y subtropicales distribuidas por todo el mundo, cuya incidencia es m?xima tras la estaci?n de las lluvias. Por lo general adopta dos formas, el dengue "cl?sico" o leve y el dengue "hemorr?gico" o grave. En los ?ltimos a?os se han comunicado con mayor frecuencia casos importados en viajeros procedentes del sudeste asi?tico (especialmente Tailandia), India, China, Am?rica Central y del Sur (excepto Chile, Paraguay y Argentina), el Caribe, M?xico y ?frica. El virus pertenece a la familia Flaviviridae. Serol?gicamente se han identificado cuatro serotipos de virus dengue (DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4). Existe escasa inmunidad cruzada entre los anticuerpos suscitados por los cuatro serotipos, de modo que al sufrir la enfermedad se adquiere inmunidad contra el serotipo responsable, pero no contra la producida por los otros tres serotipos. La incubaci?n dura de 3 a 14 d?as (promedio 7-10 d?as). El comienzo suele ser s?bito, con aumento r?pido de la temperatura, escalofr?os y dolores intensos, en especial en la regi?n lumbar, la nuca y los hombros, mialgias difusas y artralgias de las articulaciones mayores, sobre todo la rodilla y la cadera (fiebre quebrantahuesos). Este cuadro cl?nico es expresivo en los casos secundarios. Puede existir conjuntivitis y adenopat?as generalizadas, sin hepatomegalia ni esplenomegalia. La bradicardia relativa es com?n. La fiebre persiste 1 o 2 d?as y luego desciende, pero puede subir de nuevo al cabo de 2 d?as, para durar un total de 3-7 d?as. Entre los d?as tercero y quinto puede aparecer exantema pruriginoso, parecido al del sarampi?n o la escarlatina (m?s com?n en casos primarios). Por lo general hay leucopenia con desviaci?n hacia la izquierda. En algunas epidemias se registran casos con complicaciones viscerales (diarreas sanguinolentas, miocarditis) o manifestaciones nerviosas (meningitis, encefalopat?a). En otras epidemias el curso es muy leve y cura en muy pocos d?as. En casos de dengue importado (viajeros) el cuadro cl?nico suele estar dominado por la existencia de fiebre alta, escalofr?os, fatiga y cefalea grave. La presencia de mialgias, artralgias y exantema es m?s rara. La alteraci?n biol?gica m?s habitual es la trombocitopenia y anomal?as de la funci?n hep?tica. Dado que la inmunidad frente al Dengue es de corta duraci?n, se ha sugerido que la reinfecci?n (por cualquiera de los serotipos del virus), cuando la inmunidad no es todav?a protectora (primeros 6 meses), acelera y agrava la segunda fase de la infecci?n, con producci?n de lesi?n vascular por los complejos anticuerpo-virus, predisponiendo a la aparici?n de Dengue hemorr?gico, la fiebre se inicia en forma brusca, con un cuadro cl?nico similar al del dengue cl?sico, dura 3-5 d?as y se sigue de una erupci?n petequial o equim?tica. En la mayor?a de los casos es posible detectar hepatomegalia y poli adenopat?as. Suele existir trombocitopenia, dato que sugiere evoluci?n a Dengue Hemorr?gico. S?bitamente, el paciente presenta inestabilidad hemodin?mica, shock, CID y hemorragias gastrointestinales masivas. El shock es el signo de peor pron?stico. Otras complicaciones agudas incluyen neumon?a, derrame pleural, encefalitis y miocarditis. 10
Fiebre ent?rica o fiebre Tifoidea
Es un s?ndrome cl?nico que puede ser producido por S. typhi, llamado entonces fiebre tifoidea, o con menor frecuencia por S. paratyphi A, B o C, denominado fiebre paratifoidea. Cl?nicamente se caracteriza por un curso febril prolongado, bacteriemia mantenida sin afecci?n endotelial o endoc?rdica y estimulaci?n importante del sistema reticuloendotelial que ocasiona esplenomegalia, toxicidad sist?mica y leucopenia. Es m?s frecuente en ni?os, adolescentes y adultos j?venes. El per?odo de incubaci?n es de 7 a 21 d?as, siendo m?s prolongado cuanto menor sea el n?mero de bacterias ingeridas. Transcurrida una semana aparece un cuadro insidioso de fiebre, malestar general, anorexia, cefalea y artromialgias. Despu?s de otra semana de evoluci?n se establece la fase de estado con fiebre de 40 ?C, diaforesis y ocasionalmente escalofr?os. Son muy usuales la cefalea intensa, los s?ntomas respiratorios, en forma de tos y odinofagia, la confusi?n mental y el estre?imiento. En el examen f?sico se observa a un paciente con signos de enfermedad grave, bradicardia relativa para el grado de hipertermia, hepatoesplenomegalia en m?s del 50% de los casos, distensi?n abdominal con bazuqueo y dolor a la palpaci?n y presencia de la t?pica ros?ola en la piel de la regi?n superior del abdomen o del t?rax en un 30% de los pacientes. Si no se instaura un tratamiento antibi?tico apropiado, la enfermedad persiste durante 3 o 4 semanas, con progresiva resoluci?n de los s?ntomas, aunque a veces aparecen las complicaciones caracter?sticas del proceso al final de este per?odo. En contraste, tras una terapia adecuada la fiebre y el resto de los s?ntomas usualmente se resuelven en menos de una semana.
Los datos de laboratorio m?s relevantes son leucopenia de 2-4 ? 109/L, anemia normoc?tica normocr?mica, trombocitopenia moderada e hipofibrinogenemia. La aparici?n s?bita de leucocitosis superior a 10 ? 109/L indica la posibilidad de perforaci?n intestinal, hemorragia o complicaci?n metast?sica pi?gena. El diagn?stico definitivo se establece por el aislamiento del microorganismo causal en cualquier muestra procedente del paciente, usualmente en hemocultivos. Durante la primera semana de la enfermedad, entre un 70 y un 90% de los pacientes tienen hemocultivos positivos y s?lo en un 10-15% de los casos se a?sla el microorganismo de las heces. Sin embargo, la frecuencia de coprocultivos positivos aumenta con el progreso de la infecci?n, alcanzando un m?ximo de un 75% durante su tercera o cuarta semanas. La mayor?a de los pacientes presentan un incremento de cuatro o m?s veces en el t?tulo de aglutininas frente al ant?geno som?tico O de Salmonella durante el curso de la enfermedad. 11
Neoplasias
La fiebre es un signo com?n en el paciente con neoplasia. Se debe a una infecci?n asociada o a la liberaci?n directa de pir?genos por el tejido neopl?sico o por los leucocitos del paciente. En ocasiones precede a la neoplasia, siendo su manifestaci?n principal o dominante. Las neoplasias que con mayor frecuencia cursan con FOD son los linfomas, tanto la enfermedad de Hodgkin, como los no-hodgkinianos. Las leucemias y el mieloma se han descrito asimismo como causa de FOD. La fiebre intermitente puede ser el signo de presentaci?n en m?s del 15% de los enfermos con carcinoma de c?lulas renales o hipernefroma. Los tumores hep?ticos primarios o metast?sicos tambi?n pueden cursar con fiebre, pero con las t?cnicas diagn?sticas disponibles en la actualidad raramente ocasionan FOD. Otras neoplasias que pueden dar fiebre son las neoplasias pancre?ticas, de est?mago, colon, pulmonares y otras, as? como los sarcomas ?seos.
Dentro de las neoplasias benignas, merece la pena destacar al mixoma auricular, cuyas manifestaciones incluyen fiebre, s?ncope, insuficiencia cardiaca congestiva, embolias pulmonares y perif?ricas, p?rdida de peso, mialgias, artralgias y erupci?n cut?nea. La sospecha cl?nica surge cuando se detecta un soplo que var?a con la posici?n del enfermo. El diagn?stico se comprueba por ecocardiagraf?a.
conectivopat?as-vasculitis
El lupus eritematoso sist?mico (LES) y el grupo de las vasculitis tipo panarteritis nodosa (PAN) representaban las causas m?s frecuentes de FOD. Sin embargo, en los ?ltimos 10 a?os su incidencia como causa de FOD ha disminuido significativamente debido a lo sencillo y r?pido del diagn?stico inmunol?gico, sobre todo en el caso del LES. La PAN sigue siendo una causa relativamente frecuente y grave de FOD; Debe sospecharse en base a la presencia de HTA, insuficiencia renal y otras manifestaciones de afecci?n multisist?mica. En la actualidad, las causas m?s a tener en cuenta dentro de este apartado son la arteritis de c?lulas gigantes y la enfermedad de Still del adulto.
Miscel?nea
Dentro de este grupo ocupan un papel preponderante las enfermedades granulomatosas. Entre ellas destacan: la hepatitis granulomatosa, la sarcoidosis y la enfermedad de Crohn. La hepatitis granulomatosa puede tener una etiolog?a m?ltiple como: infecciosa (tuberculosis, brucelosis, fiebre Q, salmonelosis), neopl?sica (linfoma) o sarcoid?sica. Cuando no se llega a ninguna etiolog?a hablamos de granulomatosis hep?tica idiop?tica. La sarcoidosis puede presentarse s?lo con fiebre, aunque generalmente aparece afecci?n pulmonar, ganglionar y cut?nea. La enfermedad de Crohn presenta en ocasiones manifestaciones extraintestinales o la cl?nica digestiva tarda en aparecer, por lo que a veces es necesario la realizaci?n de un estudio digestivo con contraste baritado en el protocolo diagn?stico de la FOD. Otras enfermedades intestinales, como la colitis ulcerosa y la diverticulosis de colon, pueden provocar fiebre de origen desconocido, aunque con menor frecuencia que la enfermedad de Crohn.
La FOD puede ser la ?nica manifestaci?n de tromboembolias pulmonares de repetici?n (generalmente microembolias). La fiebre mediterr?nea familiar cursa con fiebre, dolor toraco-abdominal, artralgias y cefalea; la fiebre puede ser intermitente o prolongada y en ocasiones es el signo predominante. Esta enfermedad puede afectar a individuos sin relaci?n aparente con las poblaciones jud?a, ?rabe o aramea.
Son numerosos los f?rmacos que pueden causar fiebre y es por tanto muy importante en la anamnesis identificarlos y suprimir aquellos que no sean absolutamente imprescindibles. Dentro de estos tenemos Salicilatos, Penicilina,
Anfotericina B, Cefalosporinas, Fenitoina, Quinidina, Sulfamidas, Difenilhidantoinas, Hidralazina, Izoniacida, Ibuprofeno, Mercaptopurina, Metildopa, Furantoina, entre otros.
Las enfermedades hep?ticas, como la hepatitis alcoh?lica, hepatitis cr?nica activa y la cirrosis hep?tica, han sido descritas tambi?n como causa de FOD. En ocasiones, la fiebre en el cirr?tico no es debida a la enfermedad, sino a complicaciones infecciosas. La tiroiditis subaguda puede presentarse como FOD, la neutropenia c?clica se caracteriza por la depresi?n de la cifra de leucocitos cada 21 d?as, con aumento de predisposici?n a las infecciones, con lo cual pueden surgir cuadros de fiebres peri?dicas y recurrentes.
La febr?cula (37,3-38 ?C) prolongada puede aparecer en mujeres j?venes y ser fisiol?gica. Se explica por un anormal ritmo circadiano y se presenta de forma intermitente acompa?ada de otras manifestaciones inespec?ficas. No cumple criterios de FOD y no suelen ser necesarias exploraciones que pueden resultar peligrosas y costosas. La febr?cula prolongada a partir de la edad media de la vida debe valorarse como una fiebre elevada.
La fiebre facticia y autoinducida es responsable de al menos el 3% de las FOD. Se consigue por la manipulaci?n del term?metro o la inoculaci?n de ciertas sustancias (orina, heces) y suele ser muy prolongada. Con frecuencia se trata de mujeres que tienen alg?n tipo de relaci?n con la profesi?n sanitaria. Los trastornos ps?quicos o psicol?gicos subyacentes son muy variables y oscilan entre las neurosis o trastornos m?s profundos de la personalidad. 2
Pruebas de Laboratorio
Existen pocos s?ntomas en medicina que ofrezcan tantas posibilidades diagnosticas como la fiebre. Si la historia, el contexto epidemiol?gico o la exploraci?n f?sica sugieren algo m?s que una simple infecci?n viral o una faringitis estreptoc?cica, entonces est? indicado acudir al laboratorio. El ritmo y la complejidad de las pruebas que se soliciten depender?n de la marcha, diagnostico y estado de inmunidad, se puede guiar por ciertas normas como las siguientes:
Patolog?a Cl?nica: Las pruebas auxiliares deben consistir en unos hemogramas completos, realizando la formula leucocitaria para identificar los eosin?filos, las formas juveniles, las granulaciones toxicas o los cuerpos de Dhole, las tres ?ltimas indican una infecci?n bacteriana. Se puede observar neutropenia en algunas infecciones bacterianas, LES, por f?rmacos, salmonelosis, linfomas; Linfocitosis: Tuberculosis, dengue, varicela, rub?ola, sarampi?n. La monocitosis es un hallazgo propio de la fiebre tifoidea, tuberculosis, brucelosis y linfomas. La eosinofilia puede asociarse a reacciones de hipersensibilidad a los f?rmacos, enfermedad de Hodgkin, insuficiencia suprarrenal y ciertas infecciones por metazoos. Si el proceso febril parece ser grave, o se prolonga, se debe examinar cuidadosamente el frotis sangu?neo, la velocidad de eritrosedimentaci?n, an?lisis de orina con estudio de sedimento. Est? indicado estudio de medula ?sea si se sospecha infiltraci?n medular por agentes pat?genos o c?lulas tumorales. En el examen de heces hay que buscar sangre oculta, leucocitos, huevos o par?sitos.
Bioqu?mica: Se deben medir los niveles de electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, pruebas de funci?n hep?tica, si se sospecha como ?rgano diana.
Microbiolog?a: En determinados casos est? indica realizar frotis y cultivo de material obtenido de la garganta, uretra, ano, cuello uterino, y vagina. Examen de esputo en cualquier paciente con fiebre y tos. Hemocultivos, urocultivo, si se sospecha en enfermedad grave. Cultivo de l?quido cefalorraqu?deo si hay meningismo, cefalea intensa o alteraciones de la conciencia.
Radiolog?a: forma parte del estudio de cualquier enfermedad febril grave.
Tratamiento
Lo primero que hay que esclarecer es si estamos ante un cuadro de fiebre o de hipertermia, ya que en est? ?ltima sirve de poco los intentos por descender el nivel de funcionamiento del termostato hipotal?mico, cuando ya est? normalizado. Hay que aplicar inmediatamente recursos fr?os para obtener el enfriamiento, l?quidos por v?a intravenosa y alg?n f?rmaco adecuado, como el dantroleno en el caso de la hipertermia maligna y el s?ndrome neurol?ptico maligno o la fisostigmina en caso de sobredosis con antidepresivo triciclito. Tambi?n est? indicado el lavado g?strico y el lavado peritoneal con soluci?n salina fr?a e incluso la hemodi?lisis y la derivaci?n cardiopulmonar con sangre enfriada.
En la hiperpirexia (temperatura mayor de 41 oC) est? claramente indicada la utilizaci?n de antipir?ticos, as? como el enfriamiento con medidas f?sicas, mientras los antipir?ticos consiguen acelerar el reajuste del termostato hipotal?mico. Hay pocas pruebas de que la fiebre moderada sea nociva, salvo en los casos de ni?os con convulsiones febriles, mujeres embarazadas y pacientes con deterioro de la funci?n cardiaca, pulmonar o cerebral. Con frecuencia se suprime la fiebre innecesariamente, y la prescripci?n de antipir?ticos puede dificultar la obtenci?n de datos cl?nicos importantes. Los f?rmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los glucocorticoides, pueden enmascarar los signos inflamatorios de una infecci?n localizada, haciendo que pasen desapercibidos e incluso que aumente su difusi?n. Hay que evitar la aspirina en ni?os con enfermedades virales, dado la posibilidad de un s?ndrome de Reye, que se haya acompa?ado a la gripe. El paracetamol inhibe muy escasamente la ciclooxigenasa en los tejidos perif?ricos, y por eso carece de acci?n antiinflamatoria; sin embargo en el sistema nervioso central, se oxida convirti?ndose en un inhibidor activo de la ciclooxigenasa, lo que explica su poder antipir?tico. Los glucocorticoides son antipir?ticos potentes, pero sus potentes efectos inmunosupresores y antifagocitarios reducen su utilidad a aquellos estados febriles donde la inflamaci?n es el principal factor patog?nico implicado, como en la meningitis bacteriana, pericarditis tuberculosa y vasculitis.
Tratamiento Espec?fico.
Las medidas terap?uticas m?s especificas se basan en el diagnostico diferencial de cada paciente, incluidas las probabilidades relativas de los procesos que encierran una amenaza para la vida.1, 2

Vigilancia Epidemiol?gica
Tiene como objetivo optimizar la oportunidad y confiabilidad de la informaci?n epidemiol?gica para la toma de decisiones, estableciendo un sistema m?nimo de informaci?n para detectar oportunamente el inicio de brotes epid?micos de las principales enfermedades transmisibles y otras que se comporten como brotes epid?micos; adem?s proporciona pautas para vigilancia, diagnostico y control epid?mico de las enfermedades sujetas a vigilancia. 12 En 1975 la OMS da a conocer una definici?n integral, teniendo en cuenta el lugar que ocupan los factores ambientales dentro de la Vigilancia Epidemiol?gica: "Se entiende como: la comparaci?n y la interpretaci?n de informaci?n, obtenida de programas ambientales y de monitoreo en salud, as? como de otras fuentes adecuadas, con el fin de proteger la salud humana a trav?s de la detecci?n de cambios adversos en el estado de salud de las poblaciones, los cuales se pueden deber a factores ambientales peligrosos, todo ello con el fin de proporcionar la informaci?n necesaria para una intervenci?n efectiva". 13 Para la d?cada de los 90 el Centro de Control de las Enfermedades de los Estados Unidos (CDC de Atlanta) propone una definici?n mucho m?s abarcadora de la vigilancia, unificando, los criterios ambientales, epidemiol?gicos, sociales, los factores de riesgo en la prestaci?n de los servicios de salud, entre otras, d?ndole el nombre de Vigilancia en Salud, consider?ndola como "El seguimiento, recolecci?n sistem?tica, an?lisis e interpretaci?n de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas, para ser utilizados en la planificaci?n, implementaci?n y evaluaci?n de programas de salud p?blica, incluyendo como elementos b?sicos la diseminaci?n de dicha informaci?n a los que necesitan conocerla, para lograr una acci?n de prevenci?n y control m?s efectiva y din?mica en los diferentes niveles de control. 14 Los sistemas de vigilancia tienen en com?n 7 caracter?sticas b?sicas: la Intervenci?n sobre problemas de salud (da?os, riesgos y determinantes), con ?nfasis en problemas que requieran atenci?n continua, operacionalizando del campo de riesgo, existiendo una articulaci?n entre las acciones de promoci?n, prevenci?n y curativas, logrando la actuaci?n intersectorial, defini?ndose las acciones sobre un territorio definido con una intervenci?n planificada. El resultado final de la vigilancia ser? la toma de acciones que permita la correcci?n de las desviaciones observadas.15 En general la "Vigilancia en Salud P?blica" es esencial en los procesos de prevenci?n de enfermedades y promoci?n de la salud; es una herramienta vital en la ubicaci?n de recursos del sistema de salud, as? como en la evaluaci?n de la eficiencia de programas y servicios.16 En Honduras se ha instituido el An?lisis de Salud seg?n condiciones de vida ?ASIS-SCV? el que constituye un puente de entendimiento que intenta conectar los procesos de vigilancia epidemiol?gica, los procesos de asignaci?n de recursos y la b?squeda de equidad en salud como principio b?sico de la agenda vigente de reforma de salud; en la misma se ha logrado disponer de evidencia acerca de los patrones de ocurrencia diferenciada seg?n los estratos de Necesidades B?sicas Insatisfechas ?NBI?construidos. Su objetivo inmediato consiste, en la pr?ctica, en lograr erradicar o modificar el patr?n de morbilidad / mortalidad fuertemente cargado a enfermedades evitables tratando de inducir cambios substanciales en las condiciones materiales de vida de los hogares hondure?os propiciando un bienestar sostenible e integral en el largo plazo.17 Un alto porcentaje de la poblaci?n no es capaz de reconocer oportunamente las se?ales de peligro que le permitan la toma de decisiones para la b?squeda inmediata de atenci?n, por lo que el mayor n?mero de muertes ocurre en las comunidades. En muchas circunstancias la demanda es considerablemente tard?a, requiriendo de servicios de elevada complejidad para resolver problemas que podr?an haber sido tratados de manera exitosa si se identificaran se?ales que indiquen tempranamente la situaci?n de la crisis.18
El ASIS plantea la necesidad de disponer de indicadores de caracterizaci?n de las poblaciones, adoptando los denominados NBI construidos en base a informaci?n censal de 1988 tipificando el nivel de bienestar malestar en que se encuentran los 298 municipios del pa?s. Permitiendo establecer la proporci?n de hogares que en cada municipio se tipificaban como hogares pobres o en situaci?n de pobreza extrema. Se agruparon en seis estratos as?: Estrato I 0-25% de pobreza; Estrato II 26-32% de Pobreza; Estrato III 33-39%; Estrato IV 40-46%; Estrato V 47-57%; Estrato VI 59-84%; adem?s se creo un estrato adicional, Estrato Cero que confina los municipios con ciudades grandes, que por su tama?o poblacional podr?an sesgar la clasificaci?n de los municipios con menor peso poblacional.17
El Departamento de Intibuc? se encuentra ubicado en la regi?n occidental de la Rep?blica de Honduras, limita al Norte con los Departamentos de Santa B?rbara, Lempira y Comayagua, al Sur con la Rep?blica de El Salvador, al Este con los departamentos de La Paz y Comayagua, al Oeste con el Departamento de Lempira que junto con este constituye el corredor de mayor pobreza. Fue fundado el 16 de Abril de 1883, tiene una extensi?n de 3072.2 Km2, con una altura de 1680 mt. Sobre el nivel del mar est? organizado en una Cabecera Departamental y 17 Municipios, 125 aldeas y 910 caser?os.
La situaci?n de salud del Departamento se caracteriza por carecer de los servicios b?sicos: agua, letrinas y viviendas inadecuadas. En cuanto a necesidades b?sicas insatisfechas, Intibuc? es uno de los Departamentos con mayores niveles de insatisfacci?n superando dos veces el promedio nacional con al menos tres carencias que son; hacinamiento, eliminaci?n de excretas, origen y disponibilidad del agua. Los indicadores de salud y nutrici?n muestran altas tasas de morbimortalidad por enfermedades transmisibles, deficiente saneamiento ambiental y bajas coberturas en los servicios de salud. Los principales problemas de salud son: Las infecciones respiratorias agudas, diarreas, desnutrici?n, alcoholismo y la violencia intrafamiliar consecuente, tuberculosis, chagas y los problemas maternos.19 El 25 de mayo de 2004 mediante acuerdo No. 895 se oficializ? la creaci?n de 18 Regiones Sanitarias Metropolitanas, cuya jefatura est? ubicada en cada una de las cabeceras de los departamentos del pa?s, correspondiendo al departamento de Intibuc? la acreditaci?n como Regi?n No 10 dependiente de la Direcci?n General de Vigilancia de la Salud.20 T?cnica y administrativamente se distribuye as?: Cuatro niveles de atenci?n: UCS (Unidades Comunitarias de Salud), CESAR (Centro de Salud Rural, atendido por Auxiliar de Enfermer?a), CESAMO (Centro de Salud, atendido por M?dico), CMI (Cl?nica Materno Infantil) y Hospital Comunitario en la Cabecera Departamental, para un total de Red de Servicios funcionando de 47 establecimientos de salud, constituida actualmente por 11 C?SAMOS, 34 CESAR, una Cl?nica Materno Infantil y un Hospital de ?rea. El ?ndice de necesidades b?sicas insatisfechas, se construye a partir de cinco condiciones y se valora en cada hogar si cada una de ellas se cumple o no.- Cada condici?n apunta a una carencia espec?fica que se?ala la posibilidad de un hogar de tener condiciones materiales de vida tales que permitan al grupo familiar sobrevivir y reproducirse.

Los 5 indicadores seleccionados designan las diferencias de grado de pobreza entre los hogares: Un hogar sin agua potable y servicios sanitarios es sustancialmente diferente de un hogar con presencia de ni?os que no asisten a la escuela:

1. Vivienda inadecuada (paredes desechos, varas, pl?sticos etc.)
2. Viviendas sin servicios b?sicos (agua potable y servicios sanitarios)
3. Hogares en hacinamiento (mas de tres personas por habitaci?n)
4. Hogares con ni?os en edad escolar que no asisten a la escuela.
5. Alta carga econ?mica (jefe de hogar con menos de tres a?os de escolaridad y mas de tres personas por ocupado)

El conjunto de hogares con 3 o m?s indicadores de NBI son hogares en pobreza extrema. Los Municipios de Intibuc? se Ubican en los primeros 4 Estratos NBI (Ver Anexos) as?: Estrato I La Esperanza; No II Intibuc?, Camasca, Jes?s de Otoro, San Isidro, San Juan; Estrato III Masaguara, Concepci?n, San Miguelito, Santa Luc?a, Magdalena; Estrato IV Yamaranguila, Opalaca, San Antonio, Colomoncagua, Dolores, San Marcos de Sierra.
La mortalidad en menores de 1 a?o y de 1 ? 4 a?os, contin?an ocupando un lugar prioritario, manteni?ndose principalmente en los municipios m?s pobres que corresponden al Estrato IV. Se observa que la relaci?n entre sexos es mayor en el masculino en los dos grupos de edad. Dichos fallecimientos est?n ocurriendo principalmente en las comunidades a nivel domiciliario, (76 muertes ocurrieron en el domicilio y 44 en el hospital) hijos de madres a?osas, grandes mult?paras, con espacio ?nter gen?sico corto, con ninguna o escasa escolaridad y de extrema pobreza.
La causa primera de muerte la constituyen las neumon?as, sepsis neonatal, diarreas, malformaciones cong?nitas. 19 Las Primeras est?n en estrecha relaci?n con la Fiebre, de ah? deriva la importancia del conocimiento, manejo, tratamiento y conocimiento de las medidas de control de las enfermedades febriles en el departamento en particular.


DISCUSI?N Y ANALISIS
La edad m?s frecuente de pacientes febriles es en menores de 15 a?os con un 70.2%, haciendo de la edad pedi?trica como se menciono anteriormente y en la literatura, la m?s aquejada por las enfermedades febriles, raz?n por la que debe darse a est? poblaci?n mayor ?nfasis en cuanto a educaci?n y prevenci?n en salud.
Las infecciones respiratorias son las que m?s se asocian con la fiebre con un 64.9% de los casos representando la primera causa de fiebre. Datos que corroboran los presentados por ASIS de Intibuc? del a?o 2004 y adem?s se mencionan como la principal causa de morbilidad y mortalidad en el departamento.
El sexo femenino fue el m?s afectado por las enfermedades febriles representando un 66.7% de los casos, datos que contrastan con los presentados en el ASIS Intibuc? que mencionan adem?s de ser el sexo que m?s solicita los servicios de Salud es el m?s afectado por la mortalidad, especialmente la neonatal e infantil.
Se encontr? un 33% de analfabetismo, un 92.6% con nivel escolar bajo y un 59.6% de procedencia rural, estos son factores que en el ASIS de Intibuc? se mencionan como factores predisponentes, no solamente asociados con enfermedades febriles, si no tambi?n es en estos casos en los que se presentan los casos de mortalidad en el departamento.
La fiebre continua fue la que se encontr? con mayor frecuencia, con un 73.7% de los casos; seg?n Ferreras se asocia este tipo de fiebre principalmente con las infecciones respiratorias, est?s ?ltimas constituyen el principal diagnostico en mi estudio, con un 64.9% de los casos, al mismo tiempo este tipo de fiebre se asocia con un inicio brusco de la fiebre, en mi estudio se obtuvo un 60% de casos con inicio brusco y tipo continuo y se correlaciono adem?s con un aumento significativo de los gl?bulos blancos en un 52% de todos los casos. Aunque la literatura menciona que estos modelos cl?sicos de fiebre se han perdido en especial debido al uso amplio que se hace de los antibi?ticos y de los antipir?ticos, es interesante observar que en el departamento de Intibuc? prevalece el tipo continuo y al mismo tiempo se relaciona con las Infecciones respiratorias ya que son est?s las que se asocian como ya se menciono antes como las principales causas de morbi-mortalidad en este departamento.
Se observa una alta tasa de anemia 58.6% analizando los valores dados por el hematocrito y 65.5% analizando la hemoglobina. La anemia tal como lo menciona Farreras, constituye un factor de riesgo para las enfermedades febriles, raz?n por la que considero se deben realizar estudios pertinentes a est? entidad en particular, en el departamento de Intibuc?.
72.4% de los pacientes tienen valores elevados en el leucograma de ellos la mayor?a, un 79.3% tiene un predominio de neutrofilos, lo que implica que en la mayor?a de los casos el origen de la fiebre fue de origen bacteriano. Como lo establece Farreras la fiebre con un aumento moderado a alto se asocia con mayor frecuencia a enfermedades infecciosas principalmente bacterianas, pero al mismo tiempo menciona, al igual que Harrison, que la mayor?a de los casos de fiebre es de origen viral, hecho que se contrapone al resultado de mi estudio, pero se debe tener en cuenta que la fiebre de origen viral es autolimitada y probablemente no requirieron de valoraci?n m?dica para su evaluaci?n y/o tratamiento.
Los reactantes de fase aguda estaban aumentados, el VES en 64.7% de los Pacientes y el PCR en un 88.2% de casos en los que fueron realizados, seg?n Ferreras estos son indicativos de un proceso que en la mayor?a de los casos es infeccioso, pero no distinguen entre infecci?n bacteriana y viral. Adem?s seg?n Ferreras un aumento de la VES se observa en la Anemia Normoc?tica con mucha frecuencia y es com?n que se acompa?e de leucocitosis, hallazgo que ya se comento antes; La PCR es una Glucoprote?na que se sintetiza en el h?gado como respuesta a la IL-6 y aumenta en los procesos infecciosos agudos, adem?s menciona que la PCR se detecta a las 4-6 horas, alcanza la concentraci?n m?xima a los 2-3 d?as y se normaliza a los 8-10 d?as de la resoluci?n del proceso infeccioso. La PCR es mayor de 5 mg/dL en m?s del 85% de episodios, siendo superior a 10 mg/dL en m?s del 50% de casos. Una PCR normal va en contra del diagn?stico. Adem?s, la PCR puede ser ?til para monitorizar la respuesta al tratamiento antibi?tico. Este es un dato que contraste con la evoluci?n de la fiebre ya que en un 71.9% de los casos fue menor de 4 d?as, tiempo en el que la PCR es de mayor utilidad tanto para sospecha diagnostica como para tratamiento.
En relaci?n al conocimiento y a las actitudes y pr?cticas sobre la fiebre un 61% de los pacientes la identificaron porque se pon?an calientes, 73.68% de los pacientes no encontraron ninguna relaci?n entre la actividad que realizan y la Fiebre, 53.3% consideran que la fiebre se pasa por el aire, estos datos reflejan que la mayor?a en realidad tienen un profundo desconocimiento sobre las enfermedades febriles, dato que se puede relacionar por la caracterizaci?n de la poblaci?n que presenta el ASIS de Intibuc? donde se menciona que la mayor?a tienen un bajo nivel educativo principalmente en las ?reas rurales del departamento. Adem?s de encontr? que 49% son indiferentes ante la acci?n vectorial como causal de enfermedad, La mayor?a, un 67% reaccionan negativamente ante las personas con fiebre ambos reflejan tambi?n el poco grado de educaci?n, especialmente sanitaria que presenta est? poblaci?n. La acumulaci?n de agua y de basura se asociaron cada una con un 23% como actividades que aumentan la proliferaci?n de vectores, estos datos contrastan con La situaci?n de salud del departamento presentada en el ASIS en donde adem?s se caracteriza a la poblaci?n por carecer de los servicios b?sicos: agua, letrinas y viviendas inadecuadas adem?s de tener los mayores niveles de insatisfacci?n superando dos veces el promedio nacional con un alto ?ndice de hacinamiento, d?ficit en los sistemas eliminaci?n de excretas y origen y disponibilidad de agua.
















CONCLUSIONES
La edad de mayor Incidencia de fiebre fue la poblaci?n pedi?trica menor de 15 a?os con un 70% de los Caso y la poblaci?n infantil en Particular con un 52.% de los Casos, siendo el sexo femenino el m?s afectado en un 66.7% y la mayor?a son de procedencia rural.
El 66.7% todav?a no han iniciado su vida laboral productiva ya que se encuentran en periodos preescolares o estudiando, el 92.6% de los casos tienen un nivel educativo bajo representado por educaci?n primaria o menos y con un alto porcentaje de analfabetismo, representando este ?ltimo un 33.3% de los casos.
El tipo de fiebre que se encontr? con mayor frecuencia fue la de tipo continuo con un 73.7% de todos los casos se le asocio a un aumento significativo del leucograma en un 52% y a un inicio brusco de la temperatura en un 60% de casos; el inicio brusco en si fue el que se observo con mayor frecuencia, representando un 70.2% de los pacientes febriles; la evoluci?n menor de 4 d?as fue la que se encontr? con mayor frecuencia, con un 71.9 % de todos los casos.
El 78.9% de los pacientes sometidos al estudio presentaban fiebre, un 43.9% era media o sea de 38 a 39 oC y un 35.1% ten?an fiebre alta, de m?s de 39 oC.
Los S?ntomas que se Observaron con mayor frecuencia fueron los respiratorios, representando un 58.6% de todos los pacientes que fueron estudiados.
Un 58.6% de la poblaci?n en Estudio presenta un grado variable de anemia tomando en cuenta para ello los valores de su hematocrito y 65.5% tomando en cuenta los valores de la hemoglobina, representando m?s de la mitad de casos, dato que llama la atenci?n ya que el seguimiento que se da a este diagnostico es muy pobre.
Un 72.4% de los hemogramas tienen valores altos en su leucograma, presentando predominio de neutrofilos en un 68.4% y aumento de los reactantes de fase aguda, de la VES en 64.7% y de la PCR en un 88.2%, ambos aplicados a la mayor?a de casos a los que se les realizo hemograma, estos datos apoyan la hip?tesis de que la mayor?a de los casos estudiados fueron de origen infeccioso y de etiolog?a bacteriana.
Se registro un caso de Malaria con sospecha de resistencia a los medicamentos disponibles en el hospital, pero no se le realizo la vigilancia en salud que el caso ameritaba ya que el paciente se fue a su pa?s natal sin que previo se le hicieran los estudios que el caso ameritaba.
Con relaci?n al conocimiento sobre fiebre un 61% de los pacientes identifican la fiebre porque se pone caliente, 73.68% de los pacientes no encontraron relaci?n entre la actividad que realizan y la Fiebre, 53.3% de los pacientes consideran que la fiebre se pasa por el aire.
Con respecto a las actitudes y pr?cticas sobre la fiebre un 49% de la poblaci?n son indiferentes ante la acci?n vectorial como causal de enfermedad, La mayor?a de las personas un 67% reaccionan negativamente ante las personas con fiebre y la acumulaci?n de agua y de basura se asociaron cada una con un 23% como actividades que aumentan la proliferaci?n de vectores.



RECOMENDACIONES

1. Debe darse mayor ?nfasis a las Enfermedades Febriles de la Poblaci?n Infantil ya que es est? la que tiene mayor morbilidad ante est?s entidades.
2. Es necesario mejorar el nivel educativo de la poblaci?n del departamento de Intibuc? ya que un mayor ?ndice de educaci?n podr?a disminuir la incidencia de Fiebre en la comunidad de La Esperanza, d?ndole mayor ?nfasis a la poblaci?n Rural que es la que consulta con mayor frecuencia por enfermedades febriles.
3. Debe aumentarse la vigilancia en salud en cuento a la Anemia ya que es alta su Incidencia pero muy bajo su seguimiento.
4. Debe tambi?n aumentarse la Vigilancia En Salud en cuanto a Malaria y Dengue ya que la misma no se est? haciendo adecuadamente.
5. Debe brindarse educaci?n a la poblaci?n en cuanto a la sintomatolog?a de la Fiebre, forma de transmisi?n, ya que es desconocida por la mayor?a de los consultantes
6. Debe darse mayor informaci?n en cuanto a enfermedades producidas por vectores ya que se observa con mucha frecuencia la indiferencia ante estos entes en especial.




BIBLIOGRAF?A
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